摘要
研究目的：基于微小系统分析框架，从就诊患者、服务提供者、服务过程和服务模式四个维度进行分析，通过就诊患者和服务提供者的视角分析广西家庭医生签约服务实施情况及影响因素，通过服务过程和服务模式的视角分析广西家庭医生签约服务制度的具体过程及相应的支撑机制，进而提出完善广西家庭医生签约服务制度的发展策略，为不断提升广西基层医疗卫生机构家庭医生签约服务质量和服务能力提供参考依据，促进广西家庭医生签约服务工作深入推进和持续发展。 研究方法：采用立意抽样的方法，从广西14个地级市选择家庭医生签约服务制度推行较早且制度运行半年以上的3个地级市南宁、柳州、桂林，共选取26家基层医疗卫生机构，作为本次研究的调研现场。针对基层医疗卫生机构的就诊患者采取偶遇抽样的方法选择研究对象，针对基层医疗卫生机构的服务提供者采取整群抽样的方法选择研究对象，并通过问卷调查法进行资料收集;数据资料分析采用统计描述法、t检验、x2检验及二分类Logistic回归。针对服务过程和服务模式，采取个人深度访谈和焦点组讨论的方法收集资料，资料分析使用主题框架分析法。分析软件主要包括SPSS20.0、Excel2013等。 研究结果：本次研究针对基层医疗卫生机构的就诊患者，有效问卷为1285份，问卷有效率82.37％;针对基层医疗卫生机构的服务提供者，本次研究有效问卷为595份，问卷有效率94.90％;个人深度访谈开展2名自治区和3名地市的卫生部门基层卫生管理人员;采取焦点组讨论对3个地市基层医疗卫生机构的管理人员、家庭医生团队医务人员各1组进行访谈。(1)就诊患者分析：共调查就诊患者1285名，其中乡村55.9％、城镇44.1％;首选基层卫生机构的城乡就诊患者占69.3％，主要原因为就近方便84.1％,认为医治水平高的仅占11.3％，就诊服务内容为基本医疗服务的占68.8％;对基础服务包及个性化服务包认知度为30％左右，了解渠道主要为医务人员上门宣传35.9％;城乡就诊患者愿意签约家庭医生的占80.5％，基层首诊和双向转诊意愿均高于80％,了解家庭医生签约服务、了解基础服务包、能接受基层首诊三个方面对就诊患者的签约意愿影响较大;签约就医服务的总体满意度为(3.99±0.73)分，城乡之间差别具有统计学意义(P＜0.05)，乡村满意度高于城镇;(2)服务提供者分析：共调查服务提供者595名，95.6％为大中专及以下文化程度，初级中级职称为71.8％，月平均收入集中于2000-4000元占比为74.7％，城镇49.2％、乡村50.8％;工作情况方面，服务提供者认为工作内容增加为89.6％、工作方式改变为79.8％、工作压力增大为62.4％、工作时间增加为86.4％，增加的工作时间主要用于基本公共卫生服务，工作压力增大的原因为患者期望值高67.6％、工作强度大64.4％;了解家庭医生制度、服务内容、基层首诊制度、团队参与的超过70％，50％以上服务提供者认为加快广西家庭医生签约服务工作迫切的措施为提高家庭医生业务水平56.1％、政策宣传引导51.9％、提高家医待遇并加强绩效考核51.1％;工作总体满意度为(3.62±0.84)分，城乡之间差别具有统计学意义(P＜0.05)，乡村满意度高于城镇;(3)服务过程分析：签约服务流程管理不规范、不畅通;服务内容缺乏吸引力且不满足居民的实际需要;人才培养无法满足人才需要，人才培训缺乏技能提升;信息化水平比较滞后，信息系统繁多重复;(4)服务模式分析：部门协同管理机制不健全;签约工作重数量轻质量，履约中存在“签而不约”的现象;筹资补偿渠道单一，收费标准分配机制不明确;考核机制建立标准不一，有效激励机制未形成;综合保障措施不完善。 研究结论：广西家庭医生签约服务制度在就诊患者、服务提供者、服务过程、服务模式四个维度存在着共性和个性的问题，针对目前家庭医生签约服务制度中的问题，从宏观（卫生系统以外）、中观（卫生系统以内）、微观（供需双方）三个层面，提出完善广西家庭医生签约服务制度的发展策略。(1)加大家庭医生签约服务筹资，明确收付费机制;(2)合理定价签约服务项目，建立有效补偿机制;(3)强化多部门的沟通协调，建立协同管理机制;(4)促进签约服务提质增效，探索城乡分开签约模式;(5)建立绩效考核指标体系，完善家庭医生激励机制;(6)健全卫生信息系统支撑，辅助科学管理决策;(7)实施签约人群分类管理，做实做好签约服务工作;(8)加强基层卫生人才培养培训，提升基层服务能力;(9)提升医患双方认知水平，建立紧密签约服务关系。
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