摘要
卵巢低反应(Poor ovarian response, POR)主要表现在卵巢不能对足够的促性腺激素产生充分反应以募集足够的卵泡，从而导致促排卵过程中卵母细胞产量下降，周期取消率增多，成功妊娠的机率明显降低。有9~24%的患者接受控制性卵巢刺激(Controlled ovarian Stimulation, COS)的治疗时会发生POR，对需行体外受精-胚胎移植助孕的POR患者，目前多采用微刺激或者拮抗剂方案，近年来，Kuang等进行高孕激素状态下促排卵(PPOS)方案，因可有效的抑制LH峰，也成为POR患者常用的助孕方案。 目的 通过对行体外受精-胚胎移植助孕的POR患者应用微刺激方案，拮抗剂方案以及卵泡期PPOS方案后临床结局的比较，以及不同年龄阶段各促排卵方案之间助孕结果的比较，探讨对POR患者三种促排卵方案的有效性，寻找出不同年龄阶段此类人群较合适的助孕治疗方案。 方法 回顾性分析2015年1月至2017年12月于郑州大学第一附属医院生殖医学中心行常规体外受精／卵胞浆内单精子显微注射-胚胎移植(In vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection-embryo transfer, IVF/ICSI-ET)所有病人的基线资料、治疗方案及妊娠结局，采取Bologna标准筛选POR病人，该标准规定符合3条中的2条即可诊断POR：①女方年龄≥40岁或有POR的其他危险因素，②既往存在卵巢低反应史(常规卵巢刺激方案取消周期或获卵数≤3个)，③卵巢储备检查(Ovarian reservetest, ORT)结果异常(AFC<5个或AMH<1．1ng/m1)；或者不存在年龄≥40岁或其他卵巢储备下降的危险因素时，既往2次常规卵巢刺激周期获卵数均≤3个。从本中心数据库中检索POR患者的所有连续治疗周期的治疗方案及妊娠结局。 首先比较同一病人前、后2次不同促排卵方案的临床和实验室指标，分别将前次微刺激方案失败后改为拮抗剂方案者或前次拮抗剂方案失败后改为微刺激方案的患者分为第一组(n=238人)，前次微刺激方案失败后改为卵泡期PPOS方案者或前次卵泡期PPOS方案失败后改为微刺激方案的患者为第二组(n=168人)，前次拮抗剂方案失败后改为卵泡期PPOS方案者或卵泡期PPOS失败改为拮抗剂方案的患者为第三组(n=175人)。分别比较三组患者组内的促性腺激素(Gonadotropin, Gn)用量、Gn天数，人绒毛膜促性腺激素(Human chorionic gonadotropin, HCG)注射日血清黄体生成素(Luteinizing hormone, LH)、雌二醇(Estradiol, E2)水平；获卵数、MII率、2PN受精率、2PN卵裂率、可移植胚胎率、卵子利用率、周期取消率(包括取消取卵率、未取出卵子率、无可移植胚胎率)以及累积妊娠率，以及组内年龄分层后再次比较各项指标。最后从三组患者中筛选首次采用微刺激方案，拮抗剂方案，卵泡期PPOS方案的患者进行三组方案间的直接比较。运用SPSS17．0进行数据分析，用卡方检验或Fisher精确检验进行分析。 结果 本研究观察了581例POR患者，共1162个周期的助孕妊娠结局。 1.同一组病人前、后2次不同促排卵方案间的比较 1)第一组，拮抗剂方案比微刺激方案Gn用量多和用药天数长，平均获卵数高，且周期取消率低，HCG注射日血清LH水平低(P＜0.05)，累积妊娠率等其他结局指标无统计学差异(P＞0.05)； 2)第二组，卵泡期PPOS方案比微刺激方案Gn用量多，用药天数长，卵子成熟率(MII率)高，2PN受精率高，周期取消低，HCG注射日血清LH水平低(P＜0.05)，累积妊娠率等其他结局指标无统计学差异(P＞0.05)； 3)第三组，卵泡期PPOS方案比拮抗剂方案2PN受精率高，卵子成熟率(MII率)高，HCG注射日血清LH水平低(P＜0.05)，累积妊娠率等其他结局指标无统计学差异(P＞0.05)。 2.将每一组都按年龄≥35岁和<35岁分组后再进行组内方案间的两两比较 1)年龄≥35岁的POR患者，拮抗剂方案比微刺激方案周期取消率低(P＜0.05)、卵子利用率高(P＜0.05)，累积妊娠率等其他各结局指标无统计学差异(P＞0.05)；微刺激方案与卵泡期PPOS方案之间促排卵结局相似，包括累积妊娠率等各结局指标均无统计学差异(P＞0.05)；卵泡期PPOS方案比拮抗剂方案卵子成熟率(MII率)和2PN受精率高(P＜0.05)，其他指标无统计学差异(P＞0.05)。 2)年龄＜35岁的POR患者，拮抗剂方案与微刺激方案相比，拮抗剂方案获得3例临床妊娠，微刺激方案未获得，其他各促排卵结局指标间均无统计学差异(P＞0.05)；卵泡期PPOS方案比微刺激方案2PN受精率高，周期取消率低(P＜0.05)，卵泡期PPOS方案获得2例临床妊娠，微刺激方案未获得，其他结局指标无统计学差异(P＞0.05)；拮抗剂方案比卵泡期PPOS方案周期取消率低(P＜0.05)，其他结局指标无统计学差异(P＞0.05)。 3．三种方案直接比较 1)卵泡期PPOS方案组FSH值最高，AMH值最低，窦卵泡数最少(P＜0.05)提示卵泡期PPOS方案组患者的卵巢储备功能相对于其他两组较差。 2)微刺激方案Gn用量和用药天数最少(P＜0.05)，拮抗剂方案获卵数最多，卵泡期PPOS方案MII率高(P＜0.05)，其他结局指标包括2PN受精率、2PN卵裂率、可移植胚胎率、卵子利用率、周期取消率以及累积临床妊娠率三种方案之间无统计学差异(P＞0.05)。 结论 1.微刺激方案、拮抗剂方案和卵泡期PPOS方案用于POR患者，累积临床妊娠率相似；微刺激方案周期取消率高，拮抗剂方案获卵数多，卵泡期PPOS方案卵子成熟率高，且HCG日血清LH水平低； 2.年龄≥35岁的POR患者，卵泡期PPOS方案获得成熟卵子的机率更高；年龄＜35岁的POR患者，拮抗剂方案比卵泡期PPOS方案和微刺激方案周期取消率低，且有更好的获得临床妊娠的趋势。
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