摘要
背景：腋窝淋巴结清扫术一直以来是淋巴结阳性乳腺癌患者的标准手术治疗方法，而近年来美国外科肿瘤学会Z0011临床试验结果表明：前哨淋巴结1-2枚阳性、行保乳手术的乳腺癌患者避免行腋窝淋巴结清扫是安全的。国际临床试验注册平台于2018年启动了一项临床试验TAXIS，该试验旨在验证对临床腋窝阳性乳腺癌患者实施个体化腋窝手术(Tailored Axillary Surgery，TAS)+腋窝放疗，其无病生存期与腋窝淋巴结清扫术相似。 目的：基于TAXIS试验中TAS手术的理念，即在进行前哨淋巴结活检术的同时切除术中触诊质硬、肿大、不规则的淋巴结。我们设计一个预试验来了解使用术中触诊方式实施TAS手术，是否有较好的阳性淋巴结清除能力，能否将临腋窝床阳性乳腺癌患者的腋窝肿瘤负荷降低为阴性或者低负荷，评估TAS手术能否在临床实践中应用。 方法：前瞻性收集2019年7月至2020年1月在广西医科大学第一附属医院行手术治疗的乳腺癌病例，入组条件满足cN1-N2且最终经病理证实腋窝淋巴结为阳性，所有病例均进行前哨淋巴结活检术+腋窝淋巴结清扫，术中常规触诊I-III组淋巴结。将清扫的淋巴结按如下进行分组：第①组为黑染、荧光的前哨淋巴结(Sentinel Lymph Node，SLN)，第②组为临床触诊质硬、肿大或不规则的非前哨淋巴结(non-Sentinel Lymph Node,n-SLN)，第③组为临床触诊质软的非前哨淋巴结。主要观察指标为第③组临床触诊阴性但病理阳性淋巴结情况，将第③组按照残留病理阳性淋巴结情况将病例分为腋窝肿瘤阴性(0枚)、腋窝肿瘤低负荷(1-2枚)、腋窝肿瘤阳性(＞2枚)三类。统计实施TAS手术后为腋窝肿瘤阳性的病例数，以此指标评估TAS手术的可行性。 结果：1、76例患者共检出淋巴结1303枚，其中病理阳性淋巴结481枚。①组淋巴结阳性158枚，病理阳性率56.6%(158/279)；②组淋巴结阳性293枚，病理阳性率65.4%(293/448)，③组淋巴结阳性30枚，病理阳性率5.2%(30/576)。TAS手术为切除①组+②组淋巴结，共451枚阳性淋巴结能被前哨淋巴结活检术和临床触诊识别并切除，即TAS手术的病理阳性淋巴结识别率为93.8%(451/481)。第③组为TAS不切除的淋巴结，共576枚，76例患者中位保留8(5,10)枚淋巴结。 2、将76例病例按照第③组有无病理阳性淋巴结分为两组，分析TAS手术残留阳性淋巴结与临床病理特征的相关影响因素，结果显示阳性SLN数目＞2枚相比≤2枚更容易发生TAS手术残留阳性淋巴结(P＜0.05)，年龄、月经状态、ER、PR、HER-2、组织学分级、有无脉管浸润、临床分期、肿瘤部位与TAS手术残留阳性淋巴结无相关性(P＞0.05)。 3、76例病例中第③组无病理阳性淋巴结残留59例；第③组有阳性淋巴结残留的病例17例，其中残留阳性淋巴结数目为1-2枚的15例，大于2枚为2例。TAS手术能将腋窝临床阳性乳腺癌患者77.6%(59/76)转为腋窝肿瘤阴性，19.8%(15/76)为腋窝肿瘤低负荷，2.6%(2/76)为腋窝肿瘤阳性。TAS手术能将97.4%的临床腋窝阳性乳腺癌患者的肿瘤负荷降低为无肿瘤负荷或低负荷。 结论：1、术中触诊方式实施TAS手术有良好的病理阳性淋巴结识别率； 2、在实施TAS手术过程中，阳性前哨淋巴结数目＞2枚的病人相对于≤2枚更容易发生阳性淋巴结残留； 3、TAS手术可以将绝大部分临床腋窝阳性乳腺癌患者的腋窝病理状态降低为无肿瘤负荷或低肿瘤负荷，有望将TAS手术应用于临床实践。
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