摘要
目的与意义 1.分析抑郁影响肝癌进展的临床因素，并对其与患者预后进行相关性分析。 2.从基因层面探讨抑郁对肝癌患者的影响，采用基因表达谱芯片技术筛选出肝癌抑郁相关的差异基因，通过生物信息学分析差异基因参与的信号转导通路及相互间的作用关系，挖掘抑郁影响肝癌预后的关键炎性调控因子和免疫信号通路。 3.分析肝癌抑郁相关差异基因与肿瘤免疫微环境调控及肝癌预后的相关性，探讨其可能的作用机制。 进一步明确抑郁在影响肝癌进展中的重要作用，通过挖掘与肝癌抑郁相关的分子标志物，为肝癌患者抑郁情绪的评估和护理干预提供理论依据，为针对性提高肝癌靶向及免疫治疗疗效提供新思路，促进肿瘤心理护理由传统护理模式向精准护理模式转变。 方法 第一部分：该研究为回顾性队列研究。选取广西医科大学附属肿瘤医院诊断为肝癌并首次接受肝切除术的患者251例，其中抑郁组95例、无抑郁组156例，收集临床病例资料。按照2018版《原发性肝癌诊疗规范》进行随访，随访时间截止到2018年10月15日。采用Spearman法分析抑郁与影响肝癌进展的临床病理因素的相关性、Cox回归模型分析肝癌患者预后的影响因素。 第二部分：采用倾向评分匹配法选取第一部分中的10例无抑郁、10例抑郁肝癌患者，通过基因芯片技术比较两组患者手术癌组织标本的基因表达谱，筛选出2倍以上表达差异的基因；使用GO、KEGG及STRING软件对差异基因进行基因功能、信号通路及互做网络分析。 第三部分：在TCGA数据库下载肝癌患者的RNA-Seq转录组数据。用R5.3软件将患者根据免疫数值高、中、低进行K均值聚类，利用GSVA将RNA-Seq数据转化为免疫表型数据。采用Kaplan-Meier法分析不同水平的免疫值与肝癌患者OS的关系、方差分析抑郁相关的差异基因在三组不同免疫水平患者中的表达量、Cox回归模型分析抑郁相关的差异基因与肝癌患者OS的关系。 结果 1.肝癌患者预后的影响因素分析：随访结果显示，164例(抑郁组65例，无抑郁组99例)患者出现复发或转移，其中47例(抑郁组22例，无抑郁组25例)死亡。抑郁组患者DFS、OS均低于无抑郁组，差异有统计学意义(P＜0.05)。高肝功能分级、高BCLC分期和大血管侵犯患者的DFS和OS显著降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。Cox回归分析显示，肝功能分级、BCLC分期、抑郁是影响肝癌预后的独立危险因素。 2.抑郁对肝癌患者免疫炎症反应的影响：抑郁组血清CRP、hs-CRP、ALT、AST水平均高于无抑郁组，差异有统计学意义(P＜0.05)，抑郁与血清CRP、hs-CRP水平呈正相关(P＜0.05)。根据患者术后复发情况进行亚组分析，无复发组抑郁患者仅hs-CRP平均水平显著高于无抑郁患者，复发组中抑郁患者的CRP、hs-CRP、ALT、AST平均水平均高于无抑郁组，差异有统计学意义(P＜0.05)。DFS与血清AST、CRP和hs-CRP水平呈负相关、OS与血清hs-CRP水平呈负相关(P＜0.05)。术后３个月以后，抑郁组NK细胞水平均明显低于无抑郁组，差异有统计学意义(P＜0.05)。 3.与肝癌抑郁相关的基因表达谱特征分析：通过比较两组患者手术癌组织标本的基因表达谱，共筛选出286个基因表达水平发生改变且有统计学意义(P＜0.05)，其中上调基因131个、下调基因155个。在DAVID数据库进行差异基因的GO分类和KEGG富集分析，差异表达基因主要涉及机体免疫、三大营养物质代谢、药物代谢等，其中与免疫相关的信号通路为产生IgA的肠道免疫网络信号通路。利用STRING软件对差异表达基因进行共表达网络分析，发现在免疫调节相关的通路中CXCL12、CXCR4、CXCL13、TIMP2、FOS、CD40、CCL25基因的degree值较大。 4.肝癌患者免疫水平与OS的关系：三组不同免疫水平肝癌患者免疫分数比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。生存分析结果显示，免疫分数值低组与高组、中组与高组OS比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)；但免疫分数值中组OS优于低组，差异有统计学意义(P＜0.05)。 5.肝癌抑郁相关的差异基因与免疫水平的关系：肝癌抑郁相关的差异基因CXCR4、CXCL13在三组不同免疫水平肝癌组织中的表达量比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)；CXCL12、FOS在低、中组及低、高组中比较差异亦有统计学意义(P＜0.05)；TIMP2、CD40在中、高组及低、高组中比较差异均有统计学意义(P＜0.05)；CCL25仅在低、高组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。 6.肝癌抑郁相关的差异基因与OS的关系:Cox回归分析结果显示，FOS、CXCR4、CXCL13、CD40高表达、CXCL12低表达是影响肝癌患者生存的独立危险因素；CCL25、TIMP2的表达水平与肝癌患者生存分析差异无统计学意义(P＞0.05)。 结论 1.抑郁是影响肝癌预后的独立危险因素。抑郁可介导肝癌患者血清CRP和hs-CRP水平升高、NK细胞水平下降，降低机体免疫功能，增强炎症反应，导致肝功能损伤加重，进而对肝癌患者预后造成不良影响。 2.抑郁通过调控肝癌组织中基因表达量的改变影响肝癌微环境，其过程与机体免疫、三大营养物质代谢、药物代谢等多层次的基因表达改变有关，其中产生IgA的肠道免疫网络信号通路可能发生了重要作用。 3.抑郁可通过上调CXCL12、CXCR4、CXCL13、CD40基因，下调TIMP2、FOS、CCL25基因影响肝癌免疫微环境，抑制肿瘤免疫，影响患者预后。研究结果为制定肝癌患者个体化、针对性的精准护理措施提供理论依据，促进了肝癌护理学科的发展。
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