摘要
目的： 目前及今后的一段时间内，住院康复仍是神经康复患者的首要选择,但目前神经康复科尚未建立以以专科为基础的病人护理分级和各分级相对应的针对性护理内容。本研究以《国际功能、残疾、健康和分类（ICF）》为框架构建神经康复科患者护理等级评估指标体系，并对患者进行分类划分护理等级，以期提高护理针对性、患者满意度和人员配置有效性，同时为康复专科发展和康复护理队伍建设提供参考和依据。 方法： 本研究主要包括以下两个部分。 研究一：基于ICF框架的神经康复科患者护理等级评估指标体系的构建 本部分以文献综述，开放性访谈法和专家咨询法初步构建神经康复科患者护理等级评估指标体系；继而通过实证研究分析评估指标体系的实用性和可操作性。 1.文献综述：在ICF框架的基础上，参考中英文相应数据库中的大量文献制定神经康复科患者护理等级评估指标体系项目池。 2.开放式访谈与专家咨询：有目的的选择康复科医生、护士以及患者进行访谈并记录，了解神经康复科患者的功能状况以及目前神经康复患者护理分级的标准，初步形成评估指标体系项目池。形成的评估指标体系共包含5个方面共26个评估项目。采用专家咨询法最终形成了含5个一级指标、13个二级指标和26个三级指标的神经康复科患者护理等级评估指标体系项目池。 3.问卷调查：通过横断面问卷调查，采取方便抽样抽取某市3家三级甲等综合性医院的199名神经康复患者为研究对象，通过综合评分了解各神经康复患者的功能状况和存在的主要的护理问题，从而验证问卷的有效性和科学性。 4.统计方法：采用Excel2010录入，使用SPSS24.0进行数据分析。对专家咨询的内容采用函询应答率反映专家积极性，专家的权威程度由专家的判断系数及对指标的熟悉程度决定；运用均数、满分比、变异系数、Kendall’s W系数等对条目池的函询结果进行统计分析。采用专家咨询法验证条目的内容效度；极端法、相关性分析、同质性检验进行项目分析；采用因子分析检验指标体系的结构效度；采用Cronbach’α系数检验评估指标体系各条目的内部一致性。以P＜0.05为差异有统计学意义。对问卷调查内容的计数资料采用频数、率表示，计量资料采用X±SD表示，两两比较采用LSD-t检验。对连续型资料进行Pearson相关分析，对等级资料进行Spearman相关分析。显著性水平α=0.05。 研究二：神经康复科患者护理等级划分界限的确立 1.本部分通过k-均值聚类分析法对280名神经康复科患者的得分进行分段划分，确立各分段的界值。先根据手肘法，通过对凝聚度(SSE)的运算，并结合实际情况确立k值。继而对构建的护理分级进行验证以探索该分级的灵敏性和特异性。 2.聚类后的重叠数据段采用Fisher判别分析法建立判别函数，确立重叠部分的数据属于哪一分段，最终确立神经康复科患者护理等级界限。 结果： 研究一：基于ICF框架的神经康复科患者护理等级评估指标体系的构建 1.以ICF内容为框架构建的神经康复科患者护理等级评估指标体系：共包括5个方面（身体功能、身体结构和损伤、活动和参与、环境因素和个人因素）26个评估项目。 2.专家咨询情况：两轮咨询均有15名专家参与积极系数均为100%，权威程度分别为0.915和0.900。两轮专家意见Kendall’s W系数分别为0.194和0.257。Kendall’s W系数逐轮上升，P＜0.05。护理分级评估指标体系指标纳入情况：第1轮专家函询后：各条目重要性赋值为3.93-4.80，满分比26.67%-80.00%，变异系数0.083-0.200。研究小组对满分比≤20.0%的条目进行修改。将“皮肤功能”评估改为“皮肤损害”评估；将“前庭功能”评估改为“跌倒”评估；将是否发生肺部感染纳入合并症的评估，不另做呼吸系统的评估。第2轮专家函询后各条目重要性赋值为4.06-4.87，满分比为26.67%-86.67%，变异系数为0.070-0.181。各条目变异系数均小于0.200，专家意见趋同，最终确定含26项评估内容，总分范围为9-103分。 3.神经康复科患者护理等级评估指标体系的信效度：各条目的内容效度为0.8-1.0，问卷总体内容效度为0.87。探索性因子分析提取得到5个特征值＞1的共同因子，分别命名为整体功能、护理风险因素、能动性相关因素、心理情绪和上肢肌力，各条目的载荷量为0.464-0.853，累积解释变异量60.641%。整体评估指标体系Cronbach’sα系数为0.750，各维度内部一致性均大于0.6。 研究二：神经康复患者护理等级的确立 1.神经康复患者护理等级评估指标体系的综合评分参与本研究调查的神经康复患者护理等级评估指标体系各维度得分及总分均服从偏态分布。对各维度及总分进行描述性统计分析，得到结果如下：整体功能得分为1-23分，中位数为6（3，12）分；护理风险因素得分为3-15分，11（8，14）分、能动性相关因素得分为2-12分，6（5,7）分；心理情绪得分为1-12分，中位数6（2,11）分；上肢肌力得分为0-8分，中位数为2（1,3）分以及总分得分为9-56分，中位数33（24,41）分。 2.本研究的最佳k值为3，根据研究前期结果所得的神经康复科患者护理等级评估指标体系的各因子得分以及总分进行聚类分析，可将神经康复患者分为3类。第1类（35-56分）83人，第2类（9-34分）87人，第3类（23-40分）110人。经方差分析，三类患者的各因子得分及总分均有显著性差异。根据聚类结果，对神经康复患者护理分类未重叠的部分进行判别分析，建立判别函数，利用构建的判别函数对未重叠的数据进行交叉验证，得出3个等级的正确判别率为94.8%、96.8%、84.6%，构建的判别函数判别率较高。利用判别函数对重叠数据进行判别分析，最终确立各等级分段界值。第一等级9-25分、第二等级26-38分、第三等级39-56分。 结论： 1.本研究以ICF为框架构建的神经康复科患者护理等级评估指标体系经2轮专家咨询和实证具有良好的信效度。该评估指标体系综合临床报告和患者自我报告，为神经康复科患者的护理级别划分提供了主观和客观相结合的评估框架，有助于识别患者的康复需要，提高医疗护理的针对性。 2.本研究运用聚类分析和判别分析法确立的神经康复患者护理等级划分界限具有科学性；有助于鉴别不同等级患者的护理重点；为护士的康复护理内容界定提供参考；为多学科沟通和交流规范术语，并为康复护士队伍建设提供理论参考。
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