摘要
背景: 甲状腺癌的治疗方式及综合管理存在争议，更精准地术前评估及风险分层是未来主要的研究方向;细针穿刺标本结合BRAF基因V600E突变、TERT基因启动子突变术前预测甲状腺乳头状癌的应用价值尚存在争议;合理的穿刺、取材、检测方法尚不明确。 目的: 本研究旨在从穿刺方法、取材及检测方法、分子标志物检测三个方面探讨细针穿刺结合BRAF基因V600E突变、TERT基因启动子突变术前预测甲状腺乳头状癌恶性程度的应用价值，在术前为临床决策提供更全面的诊断信息。 设计:单中心前瞻性队列研究、单中心回顾性病例对照研究 对象: 第一部分研究对象选自2018年3月至2018年10月期间因甲状腺结节至上海市第六人民医院超声科就诊，经超声医师检查后认定需进行甲状腺结节细针穿刺的患者。第二部分及第三部分研究对象选自2016年1月1日至2018年6月30日期间因甲状腺结节于上海市第六人民医院进行超声引导下穿刺且手术治疗，手术病理结果为甲状腺乳头状癌且穿刺涂片标本保存完好、经病理科医师复核符合诊断标准者;手术病理标本经检测有明确的BRAF基因V600E是否存在突变结果者。 方法: 第一部分主要研究内容是不同穿刺方法所需时间以及其对穿刺取材满意度、穿刺诊断准确率的影响。我们采用了Kruskal-Wallis检验分析不同穿刺方法所需时间的差异;单因素、多因素回归分析不同穿刺方法对结局指标的影响。第二部分主要研究内容是取材方法取材成功率及不同检测方法诊断效能。我们采用了配对卡方检验、一致性检验比较不同检测方法诊断灵敏度、特异度之间的差异。第三部分主要研究内容是目标基因突变与甲状腺癌恶性程度相关参数之间的关系。我们采用了t检验、卡方检验分析两种基因突变与结局指标之间的关系;采用配对卡方检验分析两种基因突变预测灵敏度、特异度之间的差异。 结果: 在总体纳入第一部分研究的100例样本中，方法一（针头+空注射器+毛细原理法）平均穿刺时间为27秒，中位数为23秒;方法二（针头+带活塞注射器+毛细原理法）平均穿刺时间为31秒，中位数为29秒;方法三（针头+带活塞注射器+负压抽吸）平均穿刺时间为28秒，中位数为25秒。法一平均时间最短，三种方法所用穿刺时间中位数显著不同(p=0.04)。不同穿刺方法对穿刺取材满意度无影响，p=0.78。年龄≥45岁、结节最大直径≤8mm、结节易于出血是穿刺满意度下降的独立危险因素(p均＜0.05)。39例入组样本接受了甲状腺切除手术，经对比术后病理结果，方法二及结节易于出血是穿刺诊断不符合的独立危险因素（p均＜0.05）。 在总体纳入第二部分研究的108例样本中，采用刮取染色穿刺涂片目标细胞法均成功提取出DNA样本。DNA最低浓度为2.6 ng/μl，所有样本OD比值均满足DNA纯度要求。在有术后BRAF基因检测结果金标准的40例样本中，ARMS-PCR法检测灵敏度、特异度均为100％，Sanger测序法灵敏度为97.2％，特异度为100％。上述结果差异不具有统计学意义。 在总体纳入第三部分研究的44例样本中，BRAF基因V600E突变率为75％，其突变情况与甲状腺乳头状癌恶性程度相关参数及TNM分期无明显关系。TERT基因启动子突变率为29.5‰其突变与患者年龄≥45岁、肿瘤侵犯甲状腺外组织、肿瘤侵犯甲状腺被膜、肿瘤高恶性程度( TNM分期为Ⅲ期或Ⅳ期)有关。联合突变率25％，与结节直径较大、患者年龄≥45岁、肿瘤侵犯甲状腺外组织、肿瘤侵犯甲状腺被膜、肿瘤高恶性程度（TNM分期为Ⅲ期或Ⅳ期）有关。BRAF基因V600E突变、TERT基因启动子突变单独预测肿瘤恶性程度灵敏度均为80％，特异度分别为27.6％、96.6％，差异具有统计学意义(p＜0.01);联合突变预测灵敏度为73.3％，特异度为100％。 结论: 针头+空注射器+毛细原理法、针头+带活塞注射器+毛细原理法、针头+带活塞注射器+负压抽吸三种不同的穿刺方法对甲状腺结节细针穿刺取材满意度无影响。针头+空注射器+毛细原理法所需穿刺时间较短，针头+带活塞注射器+毛细原理法会造成穿刺诊断不符合的风险上升。刮取染色涂片目标细胞法能有效提取高质量的DNA样本，ARMS-PCR法能精确检测细针穿刺细胞学样本的特定基因突变。甲状腺细针穿刺结合单独TERT基因启动子突变及BRAF基因V600E、TERT基因启动子联合突变检测在术前预测甲状腺乳头状癌恶性程度方面有较高的应用价值。
NETL