摘要
研究目的 1.基于奥马哈系统，析出出院时、出院后7日、出院后31日脑卒中家庭肠内营养患者存在的护理问题。 2.提取脑卒中家庭肠内营养患者存在的主要护理问题，运用德尔菲专家咨询法，构建脑卒中家庭肠内营养延续护理干预方案。 3.将基于奥马哈系统的延续护理方案应用于脑卒中家庭肠内营养患者中，观察其在认知-行为-状态、维持机体营养状态和减少肠内营养并发症等方面的作用。 4.探索脑卒中家庭肠内营养患者社区和家庭护理的最佳护理方案，促进其居家照护质量，最终提高康复水平和生活质量。 研究方法 1.选取2015年3月1日至12月1日在上海某三甲医院北院及南院两院区神经科脑卒中携经鼻喂养管出院患者，符合纳入和排除标准，在患者知情同意的情况下成为研究对象。在出院当日收集患者一般资料及进行神经系统评估，在出院当日、出院后第7日、出院后第31日运用奥马哈问题分类系统，对环境、社会心理、生理、健康相关行为四个领域进行评估，筛选出护理问题和具体表现。 2.查阅文献、阅读指南、访谈专家。运用德尔菲专家咨询法遴选专家7名，两轮电子邮件函询结果确定干预的主要核心护理问题；以健康教育、治疗和程序、咨询和指导、个案管理及监测4大干预方式为基础，结合脑卒中疾病的特点、住院进程、主要照顾者的情况，参照《ESPEN》、《肠外与肠内营养护理学》、《公共营养学》等，制定脑卒中家庭肠内营养患者的干预措施，包括营养评价、护理问题评估、干预目的、干预的时间和次数、活动内容、评价指标等。 3.选取本市某三甲医院神经科2016年1月至2017年4月出院的脑卒中实施家庭肠内营养的患者，均符合纳入和排除标准，北院患者作为实验组，南院患者作为对照组。两组患者住院期间均接受肠内营养支持治疗，根据体重情况达到目标喂养量；均给予神经科脱水、营养脑神经、改善微循环等治疗；均接受专科护理干预和宣教，包括卒中的病情监测、药物管理与宣教、饮食指导、EN并发症的观察与预防、肢体功能康复、言语、吞咽功能训练等；均在出院时接受常规的出院指导：包括加强健康教育，发放健康教育手册，教会家属更换鼻贴、在更换体位、打喷嚏或咳嗽时注意保护导管、冲洗管道、鼻饲给药等，符合出院标准。出院后对照组接受常规随访，内容包括主管医生电话随访1次、2周后门诊随访、社区医生、护士定期上门等。实验组在对照组基础上，同时接受基于奥马哈系统的脑卒中家庭肠内营养延续护理方案。 研究结果 1.应用奥马哈问题分类系统，21名患者三个时间段、四个领域共出现675个(次)问题。其中环境领域19个、社会心理领域127个、生理领域359个、健康相关行为领域170个；出院当日共存在问题212个(人次)、出院后7日共225个(人次)、出院后31日共238个(人次)；有小幅递增趋势。生理领域存在的问题最突出，其次为健康相关行为领域和社会心理领域。 2.应用德尔菲专家咨询法确认待干预的生理、社会心理、环境、健康相关行为四大领域12个核心护理问题、26个症状；形成《基于奥马哈系统的脑卒中HEN患者出院后个案管理护理记录表》；干预对象为符合纳入和排除标准的脑卒中家庭肠内营养患者；干预者为本课题小组成员和社区护士；采用“家庭访视-电话和微信平台-门诊随访”联合的一站式干预形式；干预的时间和次数是每个患者一个月内家庭访视三次；每次时间45min-60min，根据实际情况调整。建立电话-微信平台沟通途径，保持随时联系；干预的活动内容包括控制EN并发症、家庭支持和个体重建、肢体康复、吞咽功能训练、语言功能锻炼、照顾技能训练、环境干预等。最后确立基于奥马哈系统的脑卒中家庭肠内营养延续护理干预方案。 3.本次干预研究共纳入研究对象59例，其中实验组29例、对照组30例；两组在一般资料、营养指标、神经评估、主要护理问题均无统计学意义(p>0.05)；实验组干预前后知识、行为、状态得分有提高，出院时、出院后7日、出院后31日三者得分差异有统计学意义(p<0.05)；在营养指标的比较方面，出院后31日时，实验组和对照组的蛋白质指标(总蛋白、白蛋白)有统计学意义(p<0.05)；出院时和出院后31日上臂围的比较，实验组和对照组差异无统计学意义(p>0.05)；并发症比较结果：实验组和对照组在31日内发生肠内营养并发症分别为9例和20例，发生率分别为31%和66.7%。其中腹泻发生次数最多，为22人次。两组患者并发症发生率差异比较有统计学意义(p<0.05)；实验组和对照组出院当日吞咽功能的比较，差异无统计学意义(p>0.05)，出院31日时，差异有统计学意义(p<0.05)；出院2周时，实验组和对照组的复诊人数(率)分别为25(86.2%)、18(60%)，差异有统计学意义(p<0.05)。 结论 1.奥马哈系统能有助于快速提取护理问题、形成科学的护理记录和效果评价、展示护理成效。 2.以奥马哈系统为基础的脑卒中家庭肠内营养延续护理方案是有效的。 3.以奥马哈系统为基础的脑卒中家庭肠内营养延续护理方案是可行的。
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