摘要
一、目的： 旨在对先天性肥厚性幽门狭窄(CHPS)的常用影像学诊断方法进行比较，得出首选筛查方法。通过运用多普勒超声中的彩色多普勒、脉冲多普勒、多普勒伪像多项技术联合超声造影技术在新型微创术式胃镜下幽门环肌切开术治疗CHPS的术前诊断、术中监测、术后评估及远期随访中的应用，以探讨多普勒超声联合造影技术在CHPS诊断、评估与治疗中的临床意义及应用价值。 二、资料与方法： 1.先天性肥厚性幽门狭窄的影像学诊断比较 选取2006年8月~2015年12月于广州市第一人民医院新生儿科以频繁呕吐伴消瘦就诊，X线造影检查疑似CHPS的67例患儿。对此67例患儿先后进行X线钡餐造影检查、高频超声检查及胃镜检查。观察高频超声检查与X线造影检查的CHPS特征性表现，比较两者的优越性，得出首选筛查影像方法。比较高频超声下和X线造影检查下测得的幽门管长径与胃镜下测量结果，比较两种影像学检测手段的准确性。 2.胃肠超声造影在诊断先天性肥厚性幽门狭窄的应用价值 选取2006年8月～2017年12月广州市第一人民医院新生儿科经影像学检查诊断并经胃镜证实的77例CHPS患儿。以70例各项生命体征均正常且无临床症状的婴儿作为对照组。通过胃管向77例患儿胃部注入胃超声造影剂，使造影剂充盈胃窦及幽门管，在造影剂衬托下，黏膜表面回声明显增强，胃壁及幽门管黏膜的分层结构清晰可见，籍此可在幽门管的长轴切面上测量幽门管前后壁的肌层厚度、黏膜总厚度及黏膜层厚度，对77例CHPS患儿及对照组婴幼儿进行超声检查，记录受检者的幽门形态结构并分别测量幽门肌层厚度、幽门管长径和直径。还可观察造影剂在幽门管腔缝隙间流动情况，测得幽门管内径。 3.多普勒超声联合造影技术在诊断及评估先天性肥厚性幽门狭窄的应用价值 选取2006年8月～2017年12月广州市第一人民医院新生儿科经影像学检查诊断并经胃镜证实的77例CHPS患儿。对77例CHPS患儿及70例对照组婴幼儿进行超声检查，通过多普勒超声技术中彩色多普勒血流显像(CDFI)技术观察肥厚幽门的黏膜各层组织的彩色血流分布特点并对幽门肌层和黏膜层进行血流分级；通过脉冲多普勒(PW)技术进行血流速度测量和频谱分析；另外将CHPS组肌层按厚度分为3组，比较肌层厚度与上述参数间的关系；同时利用多普勒伪像技术观察造影剂通过幽门管情况及幽门管内径。 4.多普勒超声联合造影技术在胃镜下幽门肌切开术治疗CHPS的应用价值 选取2006年8月～2017年12月广州市第一人民医院新生儿科经影像学检查诊断并经胃镜证实的77例CHPS患儿。对77例CHPS患儿在行胃镜下幽门肌切开术的术后1天、术后1周、术后1个月及术后6个月进行超声检查，记录术后多时间节段的幽门形态结构变化及幽门肌层厚度、幽门管长径和直径的变化，幽门管各层黏膜组织的血流分布以及血流参数的变化，同时观察造影剂通过幽门管情况及幽门管内径变化。根据治疗后的临床效果分为术后无呕吐组(A组)、术后呕吐保守治疗有效组(B组)、术后呕吐保守治疗无效组(C组)。比较术前及术后1周各组幽门管长径、幽门管内径、幽门肌层厚度、黏膜总厚度的差异。 5.超声技术在胃镜下幽门肌切开术中监测的初步应用 选取2006年8月～2017年12月广州市第一人民医院新生儿科经影像学检查诊断并经胃镜证实的77例CHPS患儿。以2006～2013年57例未实施术中超声监测的CHPS患者为对照组，2014～2017年20例实施术中超声的CHPS患者为研究组，比较两组的术后并发症发生率；并比较术中胃镜估测幽门切开深度与术中超声测量幽门切开深度的术后并发症发生率。 三、结果： 1.先天性肥厚性幽门狭窄的影像学诊断比较 2例X线造影检查疑似肥厚性幽门狭窄病例经超声检查后排除，其余65例高频超声诊断为肥厚性幽门狭窄的病例均经胃镜检查证实。高频超声测得幽门管长度为18.7±0.84mm，X线造影下测得16.1±0.97mm，与胃镜下测量相比较，超声下测量结果无统计学意义，X造影下测得的幽门管较短有统计学差异，高频超声对于测量幽门管长径较X线造影下测量更准确。 2.胃肠超声造影在诊断先天性肥厚性幽门狭窄的应用价值 在胃肠超声造影剂衬托下，可更清晰显示胃壁及幽门管黏膜的细致结构，观察幽门管的黏膜分层，在幽门管的长轴切面上将幽门管分为前后两侧壁，并将其约等分成三段，分别为近胃段、中段及近球段。在超声造影下可见幽门管黏膜各层明显增厚，幽门管前壁肌层、黏膜总厚度及黏膜层各层的增厚程度与后壁各层厚度相比，前壁增厚更明显。幽门管前壁中段肌层最厚(4.90±1.98mm)，黏膜总厚度靠近胃窦部水肿增厚更明显(2.48±0.63mm)。77例CHPS患儿中在20分钟的观察期中，10例造影剂的首次通过时间在5分钟内，25例在5~10分钟间，8例通过幽门管的次数为3次以上，27例次数在1~3次之间，余42例未见明显造影剂通过。在胃肠造影下可测得幽门管内径为1.94±0.22mm。 3.多普勒超声联合造影技术在诊断及评估先天性肥厚性幽门狭窄的应用价值 通过CDFI检查可观察到CHPS组的幽门管黏膜各层的血流具有特征性分布：幽门管纵切面显示肥厚的幽门管肌层的血流呈粗大短棒状平行排列，浆膜层及黏膜层的血流方向呈连续性条状；幽门管横切面显示幽门管肌层的血流呈放射状排列，浆膜层及黏膜层的血流方向呈环状血流；而对照组的幽门管黏膜各层仅见少量点状血流。测得77例CHPS患儿的幽门肌层血流速度Vmax为16.86±3.86cm/s；阻力指数RI为0.68±0.04。CHPS组肌层、黏膜层血流级别分别为2.78±0.37、2.92±0.27。CHPS患儿的肌层厚度与年龄、体重、幽门管直径、Vmax、RI均呈正相关(r=0.897、0.781、0.879、0.899、0791，P均＜0.05)，肌层厚度与幽门管长度无相关性(r=0.14，P＞0.05)。第1组与第2组的血流分级、Vmax及RI无显著差别，血流均较丰富，第3组的血流分级较低，且Vmax加快，RI增大。在多普勒伪像技术下测得幽门管内径为1.98±0.20mm。 4.多普勒超声联合造影技术在胃镜下幽门肌切开术治疗CHPS的应用价值 手术后1天黏膜总厚度较手术前增加；术后1周及术后1个月幽门管长径、直径、内径和幽门肌层厚度较手术前减小；术后6个月幽门管长径、直径、内径、幽门肌层厚度和黏膜总厚度均较手术前减少。术后1天的肌层血流和黏膜层血流级别与术前的差异无统计学意义；术后1周、术后1个月和术后6个月下降显著，差异均有统计学意义。术后1天、术后1周、术后1个月的肌层Vmax和RI与术前相比，均无显著差异；术后6个月的肌层Vmax减慢，RI减小，差异有统计学意义。术后1周、术后1个月和术后6个月的胃内造影剂通过幽门管的次数较术前明显增多，幽门管内径逐渐增宽。无呕吐组(A组)手术前及术后1周的幽门管长径、内径及肌层厚度差异均有显著统计学意义，黏膜层厚度差异无统计学意义。呕吐保守治疗有效组(B组)术后1周幽门管长径明显缩短，差异有显著统计学意义，肌层厚度减少，幽门管内径增宽，与术前相比差异有统计学意义，黏膜总厚度差异无统计学意义。呕吐保守治疗无效组(C组)术前术后肌层厚度和黏膜总厚度，幽门管长径和内径的差异均无统计学意义。 5.超声技术在胃镜下幽门肌切开术中监测的初步应用 在胃镜切开术中超声测得手术状态下的幽门管长径为19.34±0.96mm，幽门管直径为12.80±0.26mm，幽门肌层为3.86±0.41mm，黏膜总厚度1.32±0.44mm，与术前相比差异均有统计学意义。研究组20例术后出现呕吐并发症6例，发生率为30%，对照组57例术后出现呕吐并发症35例，发生率为61.4%，可见研究组利用术中超声测量手术切开深度指导手术进程的术后并发症较对照组利用胃镜下手术刀伸出刻度来估测手术切开深度进行手术的术后并发症发生率更低，差异有统计学意义(χ2=24.867，P=0.00)。比较研究组和对照组间不同手术切开深度的术后并发症，在3.6-4.5mm和1.6-2.5mm的手术切开深度下，超声测量下比胃镜下估测的并发症少。 四、小结： 1.先天性肥厚性幽门狭窄的影像学诊断比较 高频超声检查与X线钡餐造影相比无辐射、可重复性强，并可直接观察和测量幽门黏膜层各组织的增厚情况和幽门管内径，因此可作为先天性肥厚性幽门狭窄诊断的首选筛查方法。 2.胃肠超声造影在诊断先天性肥厚性幽门狭窄的应用价值 胃肠超声造影检查可清晰细致地观察幽门管的结构特征和胃内液体通过幽门管的流体动力学表现，对于诊断CHPS并评估其狭窄程度有重要临床意义，并对于在CHPS的手术治疗中具有较大的参考价值。 3.多普勒超声联合造影技术在诊断及评估先天性肥厚性幽门狭窄的应用价值 超声技术除了能对先天性肥厚性幽门狭窄作出诊断外，配合使用彩色多普勒技术，可准确掌握幽门管的黏膜各层的血流分布情况和血流分级，并可测量其血流速度和阻力指数，以期通过提供更多参数指标指导临床评估幽门狭窄的轻重程度。并且通过联合使用造影技术及多普勒伪像技术可清晰观察造影剂能否顺利通过幽门管以及通过的情况，为临床判断肥厚幽门的狭窄程度提供可靠的诊断依据。 4.多普勒超声联合造影技术在胃镜下幽门肌切开术治疗CHPS的应用价值 多普勒超声技术可观察胃镜下幽门环肌切开术前后幽门管的黏膜各层的血流分布情况和血流分级，肌层血流速度和阻力指数等多参数指标的变化，不仅证实了该手术方式的有效性，还可以此来评估幽门狭窄的缓解程度，为临床术后随访及疗效评估提供了客观的依据，具有较大的推广价值。 5.超声技术在胃镜下幽门肌切开术中监测的初步应用 经术中超声监测下的患儿术后并发症的发生率更低，手术治疗效果更佳。将高频超声检查应用在幽门环肌切开术的术中，可作为实时监测和指导手术的方法及疗效评估的工具，具有较大的临床指导意义。 五、结论： 本研究表明高频超声检查与X线钡餐造影检查相比优势突出，可作为先天性肥厚性幽门狭窄诊断的首选筛查方法。本文通过运用多普勒超声中的彩色多普勒血流显像、脉冲多普勒、多普勒伪像多项技术联合超声造影技术在新型微创术式胃镜下幽门肌切开术治疗CHPS的术前诊断、术中监测、术后评估及远期随访中的应用，可在术前评估幽门狭窄程度，术中监测指导手术，术后观察狭窄缓解程度及远期随访痊愈进度，有望客观全面的评估患儿的实际病情和手术疗效，证实该手术方式的有效性，提高临床安全性及诊疗效率，具有临床推广前景。可见多普勒超声联合造影技术在先天性肥厚性幽门狭窄的诊断与治疗中具有较大的临床意义及应用价值。
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