摘要
研究背景 近年来幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, H.pylori)的抗生素耐药率，尤其是对克拉霉素(Clarithromycin，C)的耐药率，的逐年增高使成功根除H.pylori变的日益困难。虽然抗生素敏感性试验指导下的杀菌治疗可避免应用耐药抗生素，但H.pylori的培养技术尚未全面普及且费用较高，对每一个病人进行药敏指导下治疗是不现实的。因此选择一个高效的经验性治疗方案是十分重要的。国内外指南均推荐铋剂四联方案(Bismuth-containing quadruple therapy, BQT)作为克拉霉素和/或甲硝唑高耐药性地区根除H.pylori的一线治疗方法。含克拉霉素的铋剂四联方案(Clarithromycin-containing BQT, C-BQT)与含呋喃唑酮铋剂四联方案(Furazolidone-containing BQT, F-BQT)是目前两种常用的杀菌方案。但对于高克拉霉素耐药地区的初治H.pylori感染患者，应该优先选择C-BQT还是F-BQT仍然不清楚。 研究目的 本试验的目的是通过随机对照交叉试验的方法比较C-BQT和F-BQT两种方案以及C-F和F-C两种治疗策略在H.pylori感染患者中的疗效、安全性和成本效益比。 研究方法 本研究共分为初次治疗和补救治疗两个阶段。门诊筛选符合条件的初治H.pylori感染患者，进行基本信息采集后随机分配到C-F与F-C两组。C-F组患者接受C-BQT作为初次治疗方案，根除失败的患者进入第二阶段接受F-BQT方案作为补救治疗。F-C组患者先进行F-BQT方案治疗，若治疗失败则用C-BQT方案补救治疗。C-BQT方案组成为兰索拉唑30mgbid，胶体果胶铋胶囊200mgbid，阿莫西林1000mgbid以及克拉霉素500mgbid。F-BQT方案组成为兰索拉唑30mgbid，胶体果胶铋胶囊200mgbid，阿莫西林1000mgbid以及呋喃唑酮100mgbid。C-BQT与F-BQT两种方案疗程均为14天。 每次治疗过程中患者以日记卡的形式记录用药期间的不良反应与依从性。在每次治疗方案结束后至少6周进行13C-尿素呼气检测评估治疗效果。本研究主要结果为C-BQT与F-BQT两种方案以及C-F与F-C两种治疗策略的根除率。同时评估两种方案及治疗策略的依从性、安全性、成本效益以及整体人群H.pylori根除失败的危险因素。 研究结果 本试验最终纳入了350例患者，每组175例。在初次治疗和随访中，C-F组及F-C组分别有7例患者失访。C-F组有11例患者治疗失败，以交叉的方式进入第二阶段接受补救治疗。F-C组有7例患者治疗失败，进入第二阶段接受补救治疗。在补救治疗和随访中，C-F组有1例患者失访，F-C组有2例患者失访。作为初次治疗方案时，C-BQT和F-BQT在ITT分析中根除率分别为89.7％(157/175)和92.0％(161/175);在PP分析中根除率分别为93.4％(156/167)和95.8％(161/168);在MITT分析中，根除率分别为93.5％(157/168)和95.8％(161/168)。作为补救治疗方案时，F-BQT在ITT分析中根除率为72.7％(8/11)，在MITT分析和PP分析中根除率为80.0％(8/10);C-BQT在ITT、MITT和PP分析中根除率分别为51.7％(4/7)、80.0％(4/5)和80.0％(4/5)。两种方案在初次治疗及补救治疗中的根除率无统计学差异。在ITT分析中，C-F组和F-C组的累积根除率分别为94.3％(165/175)和94.3％(165/175)，在MITT分析中分别为98.8％(165/167)和99.4％(165/166)，在PP分析中为98.8％(165/167)和99.4％(165/166)。C-F及F-C两种治疗策略根除率无统计学差异。 在初次治疗和补救治疗中，C-BQT不良事件发生率分别为36.0％和28.6％，F-BQT不良事件发生率分别为32.6％和27.3％。两种方案的不良反应发生率在初次治疗和补救治疗中均无显著差异。两种方案的依从性亦无明显差异。成本效益分析显示在初次治疗和补救治疗中，F-BQT的成本-效益指数均优于C-BQT(初次治疗的成本-效益指数分别为0.54vs1.24补救治疗分别为0.65vs1.45)。C-F治疗策略的累积中位数成本($119.27，范围在116.32-168.07之间)显著高于F-C治疗策略($55.07，范围在51.75-168.07之间)。F-C治疗策略的总体成本-效益指数为0.56，C-F策略总体成本-效益指数为1.21。二元Logistic回归分析显示依从性＜80％是杀菌失败的独立危险因素。 研究结论 1.在高克拉霉素耐药的地区，含克拉霉素的铋剂四联方案和含呋喃唑酮铋剂四联方案在初次治疗中均可获得令人满意的根除效果。F-C和C-F治疗策略均实现了较高的累积根除率。 2.含呋喃唑酮的铋剂四联方案成本更低，F-C较C-F治疗策略成本效益更好 3.含呋喃唑酮的铋剂四联方案与含克拉霉素的铋剂四联方案均有良好的安全性。 4.良好的依从性是提高患者H.pylori根除成功率的重要因素。
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