摘要
背景 急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是一种临床较多见的急腹症，在世界范围内对其的治疗都相当棘手，而发病率每年都表现为升高趋势。它是由包括生物因素、理化因素等在内的多种原因导致的，以胰腺外分泌酶异常激活为主，继而引发患者体内胰腺局部和(或)全身炎症反应启动的消化性疾病，在一些病情相对严重的患者身上甚至出现器官功能衰竭。依严重程度，可分为轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)、中度重症急性胰腺炎(moderate acute pancreatitis，MSAP)和重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)三类，根据国内外研究统计，该病总体病死率在5％左右。于大部分轻症急性胰腺炎患者来说，临床表现及体征都较轻，往往通过简单的禁食、补液即可治愈，具有一定的自限性。但重症急性胰腺炎病情较为凶险、复杂，近年来，经过广大临床医生经验的不断积累，指南的不断更新，对于重症急性胰腺炎的治疗取得了长足的发展，但临床上此类患者死亡率仍可达到30％左右。究其原因，SAP发病、进展及变症较快，缺乏应对时间，且易继发各类感染或非感染性并发症，包括急性胰周液体积聚、包裹性坏死、感染性胰腺坏死、坏死物质积聚等。继而累及其他系统，常见如严重的肺部感染，甚至发生全身炎症反应综合征进而出现多器官功能衰竭。因此急性胰腺炎的类型的快速诊断对于疾病的早期针对性治疗、预防局部及全身并发症的发生显得尤为重要。目前临床上预测急性胰腺炎严重程度的方法、指标众多，例如血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、白介素6(Interleukin-6，IL-6)、血钙等以及影像学检查中的CT严重指数评分、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluationⅡ，APACHE-Ⅱ)等都显示出与AP严重程度的密切相关性及对预后预测的独特优势。但大部分主要依靠实验室检测及影像学检查，有研究表明患者的饥饿感程度以及恢复时间与胃肠道功能的恢复密切相关，而胃肠道功能的早期恢复可降低肠道菌群移位的风险从而在减轻全身感染及炎症反应方面可能起着重要作用。 目的 因此，我们拟定了一个关于饥饿感程度的标准化评分系统:“饥饿评分”(hunger score，HS)，通过将患者的饥饿感进行标准化评估，探究饥饿评分与急性胰腺炎的严重程度之间的关系。希望能够为临床医生提供一种新的、简便的评分系统来早期评估胰腺炎的严重程度，并为轻症急性胰腺炎患者早期经口进食时机的把握提供一个新思路。 方法 第一部分:收集分析2018年9月至2020年12月郑州大学第二附属医院收治的126例AP患者的临床资料，并根饥饿评分表对患者进行评分，结果取48h内最佳值。分析MAP、MSAP、SAP三组患者入院时性别、年龄、基础疾病患病率等基线数据差异。进一步分析各项检验指标以及APACHE-Ⅱ(见附录A)和HS两评分系统与AP严重程度的相关性。采用Logistic回归法分析影响AP严重程度的独立危险因素。通过Pearson法，分析HS与APACHE-Ⅱ评分在评估AP严重程度方面的相关性。将AP患者分为轻症AP和非轻症AP两组，绘制受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)评估WBC、IL-6、HS及APACHE-Ⅱ评分对非轻症AP的预测价值。将SAP患者按是否发生住院期间死亡分为两组，分析HS及APACHE-Ⅱ评分与SAP患者发生死亡事件的相关性。 第二部分:为探讨HS在指导MAP患者早期经口进食时机方面的意义，收集73例MAP患者临床资料，排除48h内未能经口进食患者2例，将剩余71例AP患者纳入研究，统计MAP组患者经口进食不耐受(OFI)的出现情况以及住院时间(LOHS)。通过饥饿评分得分将患者分为1-5分组和6-10分组，对比分析两组MAP患者在OFI发生率和住院时间的差异。探讨饥饿评分对MAP患者早期经口进食的临床指导意义。 结果 第一部分:MAP、MSAP、SAP三组患者年龄、性别构成比、高血压病及糖尿病患病率分别为45.1±13.5岁、44.7±12.9岁、41.4±12.1岁，67.1％、64.2％、76％，28.8％、39.3％、28％，41.1％、28.6％、40％，差异无统计学意义，P＞0.05。高脂血症性胰腺炎在MAP、MSAP、SAP三组占比分别为9.6％、28.7％、44％，差异有统计学意义，P＜0.05。死亡病例均来源于SAP患者，SAP死亡率为24％，AP总死亡率4.8％。三组AP患者WBC、IL-6、CRP、BUN、APACHE-Ⅱ与AP严重程度呈正相关，病情越重检验指标或评分值越高，而HS与病情严重程度呈负相关，评分越低病情越重，P＜0.05。AMY、ALT在三组间差异无统计学意义，P值分别为0.554、0.757。Logistic回归分析中IL-6、APACHE-Ⅱ为影响AP严重程度的独立危险因素，OR值分别为1.116和2.921，P值均＜0.05。而HS为AP严重程度的保护因素，OR值为0.471，P为0.009。AP患者HS评分和APACHE-Ⅱ评分的Pearson相关性分析结果，r=-0.572，P＜0.001，两者呈中等程度负相关。预测非轻症AP的ROC曲线分析中，WBC、IL-6、APACHE-Ⅱ的曲线下面积(area under the curve，AUC)分别为0.646，0.948，0.971，最佳临界值分别为12.975×109/L，45.105mg/L，8.5分，敏感度和特异度依次取值67.3％、58.9％，92.3％、83.6％，88.5％、94.5％。HS预测非轻症AP的AUROC为0.194，最佳临界值为4.5分，敏感度特异度为26.9％、28.8％。HS预测MAP的ROC分析，AUC为0.806，最佳临界值仍为4.5分，敏感度特异度为71.2％、73.1％。SAP患者中死亡组与存活组的APACHE-Ⅱ和HS两评分系统评分差异均无统计学意义，P值分别为0.227和0.457。 第二部分:6-10分组和1-5分组MAP患者OFI发生率分别为5.7％和22.2％，x2值为3.997，差异有统计学意义，P=0.046＜0.05。两组平均住院时间分别为6.69±1.827天和8.31±1.895天,t值为3.665，差异有显著统计学意义，P＜0.001。 结论 1.HS与AP严重程度呈负相关，HS评分值越低患者病情越重，有潜在应用前景; 2.HS预测AP严重程度的效能低于APACHE-Ⅱ评分，但操作简单，且在4.5分临值下具有良好的灵敏度和特异度; 3.HS大于5分的MAP患者在早期经口进食后OFI发生率和平均住院时间低于5分及以下的患者，对MAP患者进食时机确定有一定参考意义。
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