摘要
背景及目的 Ⅰ型子宫内膜癌(endometrial cancer，EC)是最常见的子宫内膜癌，占早期子宫内膜癌的80％。对临床Ⅰ期(即局限于子宫体)Ⅰ型子宫内膜癌患者实施全子宫切除术+双侧附件切除术+盆腹腔淋巴结切除术，可以实现手术病理分期，指导术后辅助治疗。然而，广泛的淋巴结切除术可能导致手术相关并发症，如术中血管神经损伤、术后下肢深静脉血栓，下肢淋巴水肿和淋巴潴留囊肿、手术时间延长及治疗费用增加等。根据Mayo标准进行分期手术治疗的患者，有约三分之二采取了不必要的淋巴结切除术。有研究表明对于那些术前评估为淋巴结转移(lymph node metastasis，LNM)低风险的EC患者(1-2级，病变局限于子宫内膜或浸润子宫肌层＜1/2的Ⅰ型EC)，可不行淋巴结切除术。尽管迄今，有许多文献报道早期EC患者发生LNM的风险有高有低，但国际公认的LNM风险标准尚待制定。由于此争议的持续存在，早期子宫内膜癌患者的淋巴结切除术实施的必要性及范围在各国和不同研究中观点不一，目前缺乏统一的指南指导早期子宫内膜癌患者进行精准的手术治疗。所以，探讨早期EC患者淋巴结转移的危险因素具有一定的现实意义。本文旨在探讨临床Ⅰ期的Ⅰ型EC发生LNM的危险因素，为EC患者选择个体化手术方案提供有价值的参考依据。 方法 回顾性分析2014年1月-2019年9月郑州大学第一附属医院收治的临床Ⅰ期Ⅰ型子宫内膜癌的548例EC患者。收集其一般资料、检查检验及病理资料，建立EXCEL数据库。通过SPSS25.0软件进行统计学分析，定量资料符合正态分布时采用t检验，符合非正态分布时采用Mann-WhitneyU检验;分类变量采用x2检验、连续校正的x2检验或Fisher精确检验进行单因素分析。将相关的连续变量纳入ROC曲线分析，确定最佳临界值转化为二分类变量，通过Logistic回归进行多因素分析。 结果 1.本研究纳入548例EC患者均行全子宫切除术+双附件切除术+盆腔淋巴结切除术，其中356例(65.0％)同时行腹主动脉旁淋巴结切除术。盆腔淋巴结切除数目的中位数为17个，范围(1-57)个。腹主动脉旁淋巴结切除数目的中位数5个，范围(1-38)个。共检出淋巴结转移的患者36例，转移率为6.6％(36/548)，盆腔淋巴结转移(pelvic lymph node metastasis，PLNM)的患者33例，盆腔淋巴结转移率为6.0％(33/548)，其中盆腔及腹主动脉旁淋巴结同时转移的患者5例，单独腹主动脉旁淋巴结转移(para aortic lymph node metastasis，PANM)的患者3例，腹主动脉旁淋巴结转移率为2.2％(8/356)。 2.PLNM的单因素分析显示，PLNM阳性组的体重指数(body mass index，BMI)明显低于PLNM阴性组，差异有统计学意义(P＜0.05)。PLNM阳性组的血清CA125、血清CA199、PLT和MONO明显高于PLNM阴性组，差异有统计学意义(P＜0.05)。低分化(grade3，G3)，肌层浸润(myometrial invasion，MI)≥1/2，宫颈间质受累，腹腔冲洗液细胞学阳性和LVSI阳性与临床Ⅰ期的Ⅰ型EC患者发生PLNM有关(P＜0.05)。PLNM的Logistic多因素回归分析显示，BMI＜26.28(kg/m2)、血清CA199≥19.66(U/mL)、MI≥1/2、LVSI阳性与腹腔冲洗液细胞学阳性是临床Ⅰ期的Ⅰ型EC患者发生PLNM的独立危险因素(P＜0.05)。ROC曲线分析发现术前BMI、血清CA125、血清CA199、MONO指标判断PLNM的AUC值均有统计学意义，这些指标的最佳临界值分别为26.28kg/m2、23.09U/mL、19.66U/mL、0.395*109/L，其判断PLNM的灵敏度及特异度中等、阳性预测值均较低、阴性预测值均较高，其中血清CA199的特异度、阳性预测值最高，分别为75.1％、15.0％;BMI的敏感度、阴性预测值最高，分别为81.8％、97.9％。分别比较不同病理分级和不同肌层浸润深度的PLNM情况发现，病变局限于内膜、MI＜1/2和MI≥1/2的盆腔淋巴结阳性率依次为0.0％、5.7％、23.2％，呈显著升高趋势，差异有统计学意义。发现病理分级G1，G2和G3的盆腔淋巴结阳性率依次为1.8％、6.5％、20.4％，呈显著升高趋势，差异有统计学意义(P＜0.05)。 3.PANM的单因素分析显示，MI≥1/2、LVSI阳性、PLNM及血清CA125水平升高是临床Ⅰ期的Ⅰ型EC患者PANM的高危因素(P＜0.05)。PANM的Logistic多因素回归分析显示，LVSI阳性和PLNM是EC临床Ⅰ期的Ⅰ型EC患者PANM的独立危险因素(P＜0.05)。 结论 1.BMI＜26.28kg/m2、CA199≥19.66U/mL、MI≥1/2、LVSI阳性与腹腔冲洗液细胞学阳性是临床Ⅰ期Ⅰ型EC患者PLNM的独立危险因素。PLNM和LVSI阳性是其PANM的独立危险因素。 2.随病理分级逐级升高，EC患者PLNM率显著升高。EC患者局限于内膜时PLNM风险极低，而MI＜1/2时PLNM风险较局限于内膜显著升高，当MI≥1/2时这种风险较前两者均显著升高。 3.重视术前和术中预测因子联合评估EC患者LNM状态，能够协助手术医师对EC患者采取选择性淋巴结切除术，以实现个体化、精准治疗。
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