摘要
背景: 肺纤维化合并肺气肿（combinedpulmonaryfibrosisandemphysema，CPFE）主要表现为上叶肺气肿和下肺纤维化的组合，诊断依赖于胸部高分辨率CT，其纤维化主要由各种间质性肺炎所致。这类病人往往具有独特的肺功能表现，主要是动态和静态肺容量相对正常，而一氧化碳弥散量显著下降。CPFE可见于各种类型的间质性肺炎患者，如特发性肺纤维化、非特异性间质性肺炎以及结缔组织病所致间质性肺炎。CPFE患者常合并肺动脉高压和肺癌，预后欠佳，近年来受到越来越多的临床关注。抗中性粒细胞胞浆抗体(antineurtophilcytoplasmicantibody，ANCA)相关性血管炎是一组自身免疫介导的疾病，基本的病理特征是小血管壁炎症和纤维素样坏死。肺和肾脏因其丰富的血管网成为常见的受累器官。ANCA相关性血管炎中累及肺部常见表现有间质性肺疾病、肉芽肿性改变、肺气肿、弥漫性肺损伤等。其主要的间质性肺炎类型表现为普通间质性肺炎，然而CPFE在ANCA相关性血管炎患者中的患病情况目前报道较少。我国关于ANCA相关性血管炎合并CPFE发病率、临床特征、危险因素及预后都尚不清楚。 目的: 本研究目的是研究CPFE在中国ANCA相关性血管炎患者中的发生率，比较ANCA相关性血管炎合并CPFE患者与胸部影像学正常患者的人口学特征、临床表现、血清学指标、治疗方式、受累系统及预后的异同点，分析ANCA相关性血管炎合并CPFE的相关危险因素，探讨影响ANCA相关性血管炎合并CPFE患者预后的独立危险因素。 方法 回顾性地收集2013年1月1日至2018年12月31日于郑州大学第一附属医院就诊并且有胸部高分辨率CT影像学资料的ANCA相关性血管炎患者的临床资料，电话或查阅病历的方式随访至2019年12月31日。将ANCA相关性血管炎中肺纤维化合并肺气肿和ANCA相关性血管炎胸部影像学正常的患者进行对比，分析两组患者一般临床特征、血清学检查、临床症状、累及系统及治疗方式等临床资料，使用单因素、多因素logistic回归分析ANCA相关性血管炎合并CPFE可能的危险因素，使用单因素、多因素COX比例风险模型分析影响ANCA相关性血管炎合并CPFE预后的危险因素，并用Kaplan-Meier生存分析比较两组患者的生存曲线差异。 结果 1.一般资料比较:本研究共收集486例ANCA相关性血管炎患者的临床资料，合并CPFE组有63(12.96％)例，平均年龄63.41±9.80岁，血管炎诊断时平均年龄63.40±9.82岁，主要为男性患者56(88.89％)例，有吸烟史患者为28(44.44％)例。以显微镜下多血管炎(MPA)分型为主，共60(95.24％)例。血管炎胸部影像学正常患者146(30.04％)例，与胸部影像学正常组相比，ANCA相关性血管炎合并CPFE组中男性、吸烟者所占比更大，年龄及诊断血管炎时平均年龄更大，以显微镜下血管炎(MPA)分型为主的患者较多(p＜0.05)。 2.临床表现比较:与胸部影像学正常组相比，ANCA相关性血管炎合并CPFE组患者出现咳嗽、活动后胸闷等临床表现更为常见（76.19％对46.58％，p＜0.05;60.32％对20.55％，p＜0.05），肺部听诊时可易闻及Velcro啰音，其差异具有统计学意义(p＜0.05)。与ANCA相关性血管炎合并CPFE组相比，胸部影像学正常组眼睛累及较多（0％对9.59％，＜0.05）。两组的伯明翰血管炎活动性评分无差异(p＞0.05)。 3.实验室指标比较:ANCA相关性血管炎合并CPFE组中MPO-ANCA阳性率为93.65％，滴度中位值为245.50RU/ml，C反应蛋白中位值为49.94mg/dl;ANCA相关性血管炎胸部影像学正常组MPO-ANCA阳性率为84.93％，滴度中位值为137RU/ml，C反应蛋白中位值为30.13mg/dl。ANCA相关性血管炎合并CPFE组中MPO-ANCA滴度、C反应蛋白等实验室指标均高于ANCA相关性血管炎胸部影像学正常组(p＜0.05)。两组在PR3-ANCA滴度、中性粒细胞计数、肾小球滤过率等指标均无统计学差异(p＞0.05)。 4.治疗方案比较:两组患者的治疗方式如激素、丙种球蛋白、环磷酰胺、血浆置换的使用率无统计学差异（53.97％对.49.30％，p=0.537;11.11％对.13.01％，p=0.496;14.29％对.10.96％,p=0.496;7.94％对.16.44％,p=0.103）。此外，本研究中没有应用针对CPFE的药物，如抗纤维化药物或吸入药物。 5.预后分析比较:ANCA相关性血管炎合并CPFE组中位随访时间为29个月，肺部影像学正常组中位随访时间为28.5个月，随访时间无差异。在随访期间，ANCA相关性血管炎合并CPFE组死亡人数共22(34.42％)例，ANCA相关性血管炎肺部影像学正常组死亡人数为23例(15.75％)，ANCA相关性血管炎合并CPFE组死亡人数明显较高，预后较差(LogRank检验，P＜0.05)。 6.ANCA相关性血管炎合并CPFE相关的危险因素:多因素Logistic回归分析显示:男性、吸烟、MPO-ANCA阳性是ANCA相关性血管炎合并CPFE的危险因素。 7.ANCA相关性血管炎合并CPFE预后不良的危险因素:单因素COX回归分析显示:较大的年龄、较高的伯明翰血管炎活动性评分、较高的中性粒细胞计数值、较高的C反应蛋白是ANCA相关性血管炎合并CPFE患者预后的危险因素。多因素COX回归分析显示:较大的年龄、较高的伯明翰血管炎活动性评分是ANCA相关性血管炎合并CPFE预后不良的独立危险因素。 结论 1.CPFE在ANCA相关性血管炎患者中并非罕见。 2.与ANCA相关性血管炎胸部影像学正常组相比，ANCA相关性血管炎合并CPFE组患者年龄较大，以男性、吸烟者多见，以显微镜下多血管炎分型为主。 3.男性、吸烟、MPO-ANCA阳性是ANCA相关性血管炎合并CPFE的独立危险因素。 4.较大的年龄、较高的伯明翰血管炎活动性评分是ANCA相关性血管炎合并CPFE预后不良的独立危险因素。 5.与胸部影像学正常组患者相比，ANCA相关性血管炎合并CPFE将增加其死亡风险。
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