摘要
胎儿期大脑发育过程中由于颅内大脑实质与颅骨的发育速度不平衡，大脑实质发育过程中整个表面积增加比颅骨发育快，而且整个颅脑实质内部的发育快慢也不均衡，因此导致大脑皮质内陷、折叠形成不同的脑沟。胎儿期大脑皮质的扩张和折叠是影响认知能力和感觉运动技能的关键因素。大脑皮质生长和折叠的破坏会导致大脑皮质发育畸形，从而导致人类严重的智力障碍和顽固性癫痫，因此胎儿期诊断大脑皮质发育畸形相关疾病显得尤为重要。 大脑皮质发育主要分为3个过程：神经元及胶质细胞的增殖分化、神经元的迁移及皮质结构的形成，不同过程的发育异常会导致不同大脑皮质发育畸形的类型。神经元及胶质细胞增殖分化异常可导致小头畸形、半侧巨脑回畸形等，神经元迁移障碍可导致无脑回畸形、灰质异位等，皮质结构形成异常可导致多小脑回畸形、脑裂畸形等。产前超声较易诊断半侧巨脑回畸形、无脑回畸形、多小脑回畸形、脑裂畸形等疾病，但产前诊断胎儿小头畸形的假阳性率达43%。目前胎儿小头畸形无产前诊断金标准，胎儿头围小于相同孕周正常胎儿均值的3个标准差是产前超声诊断胎儿小头畸形的线索。小头畸形影像学还可表现为脑沟发育迟缓，脑沟发育迟缓指脑沟发育较正常同龄健康胎儿迟3周以上。外侧裂作为主要脑沟之一，其发育具有代表性，因此可通过研究外侧裂的发育规律进一步提示大脑皮质发育的规律。目前国内外有较多研究评估胎儿大脑外侧裂的发育规律，且主要经丘脑平面评估，本课题组在临床工作中发现经小脑横切面显示外侧裂更为清晰，但是目前并没有相关研究表明经小脑横切面显示外侧裂优于经丘脑横切面，因此通过制定统一的标准研究切面进行大样本的影像学研究，有望获取胎儿大脑皮质发育较为可靠及客观的数据，为进一步评估其发育提供有价值的信息。此外，小头畸形是脑发育不良的结果，尤其是额叶发育不良，因此结合额叶及脑沟发育状况，有望提高胎儿小头畸形的产前诊断符合率。本研究主要分为四个部分： （1）产前超声不同切面显示胎儿大脑外侧裂清晰率的研究； （2）经小脑横切面评估中晚孕胎儿外侧裂的相关发育参数； （3）经小脑横切面评估中晚孕胎儿额叶的相关发育参数； （4）经小脑横切面评估中晚孕胎儿小脑横径与额叶横径比值的研究。 第一部分：产前超声不同切面显示胎儿大脑外侧裂清晰率的研究 目的：比较产前超声经小脑横切面和经丘脑横切面显示胎儿大脑外侧裂的清晰率，为产前超声选择最佳切面评估胎儿外侧裂相关发育参数提供科学依据。 方法：回顾分析2017年1月至2018年12月，孕21～32周在我院进行Ⅲ级产前超声检查时影像系统存储的所有符合纳入条件胎儿小脑横切面和丘脑横切面的图像。孕周分为3组：孕21～24周、孕25～28周、孕29～32周。外侧裂显示清晰的评估标准为：外侧裂形态完整、外侧裂的顶边及前后边清晰。评估结果分4组：仅经小脑横切面清晰、仅经丘脑横切面清晰、经小脑横切面和经丘脑横切面均清晰、经小脑横切面和经丘脑横切面均不清晰。统计分析上述各组清晰率及各切面的总清晰率。 结果：①仅经小脑横切面清晰率：21～24周62.3%（1983/3182）、25～28周70.1%（1722/2456）、29～32周63.6%（854/1342）；②仅经丘脑横切面清晰率：21～24周11.1%（354/3182）、25～28周10.5%（258/2456）、29～32周9.1%（122/1342）；③经小脑横切面和经丘脑横切面均清晰率：21～24周22.1%（702/3182）、25～28周15.0%（368/2456）、29～32周13.0%（174例/1342）；④经小脑横切面和经丘脑横切面均不清晰率：21～24周4.5%（143/3182）、25～28周4.4%、（108/2456）、29～32周14.3%（192/1342）。各组孕周在小脑横切面显示胎儿大脑外侧裂的清晰率均明显高于丘脑横切面（P＜0.05），经小脑横切面显示胎儿大脑外侧裂的总清晰率83.1%，经丘脑横切面显示胎儿大脑外侧裂的总清晰率28.3%。 结论：本研究认为产前超声选择经小脑横切面评估胎儿大脑外侧裂相关发育参数优于经丘脑横切面。 第二部分：经小脑横切面评估中晚孕胎儿外侧裂的相关发育参数 目的：在回顾分析经小脑横切面显示中晚孕期正常胎儿外侧裂优于经丘脑横切面的基础上，前瞻性建立经小脑横切面中晚孕期正常胎儿外侧裂深度、宽度及后上角角度的正常参考值范围，及评估外侧裂形态的变化规律，为可疑胎儿大脑皮质发育不良的诊断提供有价值的信息。 方法：对2019年1月至2020年6月之间符合纳入条件845例孕21～32周正常胎儿进行前瞻性横断面研究，分别测量胎儿外侧裂深度、宽度及后上角角度，按不同孕周分组进行回归分析，并根据此角度把外侧裂形态分为︹形（角度﹥900）、П形（角度≈900）、π形（角度﹤900）及工形（角度≈00）四型。 结果：胎儿外侧裂深度与孕周呈正相关，外侧裂宽度及后上角与孕周呈负相关，相关系数分别为ｒ＝0.751、0.825、0.966（均Ｐ＜0.001）。以孕周为自变量，胎儿外侧裂深度、外侧裂宽度、外侧裂后上角分别作为因变量，直线回归分析得出自变量与因变量之间存在直线关系，将所得方程进行简化，得出简易相关公式：胎儿外侧裂深度（mm）＝7+0.6×（孕周-21）、外侧裂宽度（mm）=8-0.6×（孕周-21），外侧裂后上角（°）=140-13×（孕周-21）。并发现外侧裂形态改变与孕周具有一定的关系，即孕21～24周外侧裂形态呈︹形，孕25～26周外侧裂形态呈П形，孕26～30周外侧裂形态呈π形，孕31～32周以后外侧裂基本闭合呈工形。 结论：初步建立了经小脑横切面孕21～32周正常胎儿外侧裂深度、宽度和后上角角度的参考值范围，及各孕周外侧裂形态的变化规律，可为胎儿大脑外侧裂正常发育的评估及胎儿大脑皮质发育不良的产前诊断提供有价值信息。 第三部分：经小脑横切面评估中晚孕胎儿额叶的相关发育参数 目的：建立经小脑横切面不同孕周正常胎儿额叶相关发育参数的参考值范围，可为评估额叶正常发育及可疑胎儿小头畸形的诊断提供依据。 方法：对2019年1月至2020年6月之间符合纳入条件的870例正常胎儿进行前瞻性横断面研究，经小脑横切面测量胎儿额叶前后径及额叶横径，按不同孕周分组，进行直线回归分析。 结果：胎儿额叶前后径与横径均与孕周呈正相关，相关系数分别为ｒ＝0.871、0.971（均Ｐ＜0.001）。以孕周为自变量，胎儿额叶前后径、额叶横径分别作为因变量，直线回归分析得出自变量与因变量之间存在直线关系，将所得方程进行简化，得出简易相关公式：胎儿额叶前后径（mm）＝14.5+0.7×（孕周-21）、额叶横径（mm）=41+2.5×（孕周-21）。 结论：初步建立了经小脑横切面孕21～36周正常胎儿额叶前后径、额叶横径的参考值范围，可为评估额叶正常发育及可疑胎儿小头畸形的诊断等提供有价值的信息。 第四部分：经小脑横切面评估中晚孕胎儿小脑横径与额叶横径比值的研究 目的：在前瞻性经小脑横切面探究中晚孕期正常胎儿额叶发育相关参数的研究中，已经得出额叶横径较额叶前后径与孕周相关性更高，进一步前瞻性建立经小脑横切面小脑横径与额叶横径比值的参考值范围，为可疑胎儿小头畸形等疾病的产前诊断提供有价值的信息。 方法：对2019年1月至2020年6月之间符合纳入条件870例21～36周正常胎儿进行前瞻性横断面研究，经小脑横切面测量小脑横径、额叶横径并计算二者比值，对其进行相关统计学分析。 结果：经小脑横切面胎儿小脑横径与额叶横径比值随孕周呈正增长。 结论：初步建立了经小脑横切面正常中晚孕胎儿小脑横径与额叶横径比值正常参考值范围，可为可疑胎儿小头畸形等的产前诊断提供有价值的信息。
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