摘要
背景： 近20年来，调强放疗(Intensitymodulatedradiotherapy，IMRT)的引入使鼻咽癌患者的生存期明显改善，但是鼻咽癌根治性放射治疗后甲状腺功能减退(Hypothyroidism，HT)发生较为常见，发生率为20-50%。颈部阳性淋巴结的根治或预防性放射治疗可影响甲状腺并导致HT。由于生活质量是治疗管理中的一个重要问题，预测和预防放疗后HT的发生对鼻咽癌患者至关重要。本研究分析甲状腺功能在放疗期间的变化，并探讨甲状腺对放疗辐射的反应机制，结合临床因素和放疗过程中甲状腺激素变化参数预测甲状腺功能减退症(HT)的发生。 目的： 探讨鼻咽癌调强放疗期间及放疗后甲状腺激素水平的动态变化,探究甲状腺在放疗急性期及亚急性期反应，为预防放疗后甲状腺功能减退寻找合适的介入时机，从而更好的指导个体化治疗改善患者生活质量。 方法： 自2019年5月1日至2019年12月31日期间共入组了111例在江西省肿瘤医院经鼻咽活检病理证实的初治鼻咽癌患者。评估放射治疗前、中、后的FT3、FT4、TSH和TGAb的水平变化。放疗结束后对111例患者进行随访，收集3、6、12个月复查的FT3、FT4、TSH和TGAb水平变化判断患者HT的发生。检测结果甲状腺促甲状腺素(TSH)水平高于我们的机构参考范围上限(0.55～4.78uIU/mL)，无论FT4水平是否低于我们的机构参考范围下限(0.89～1.76ng/dL)，无论症状如何，均诊断为HT，包括原发性甲减和亚临床甲减患者。 收集最终发生甲减患者放疗过程中甲状腺激素水平变化数据，包括FT3、FT4、TSH和TGAb作为参数结合临床相关数据建立logistic回归分析模型，以确定1年内发生HT的相关预测因素。 结果： 1.观察111例鼻咽癌患者根治性放疗期间甲状腺功能变化：在鼻咽癌根治性放疗过程中仅有1例患者在放疗过程中期即出现HT，1例患者结束时出现HT，这两例患者在HT出现之前甲状腺激素FT3、FT4、TSH、TGAb均表现为持续下降。而总体患者FT3在放疗期间逐渐下降，于放疗中期至放疗结束时平均值低于正常，具有统计学意义（P＜0.05）；FT4在放疗中期出现轻度的上升，到放疗结束出现下降，但无统计学意义（P=0.136）。TSH从放疗前至放疗中期TSH出现大幅度下降，而从放疗中期至放疗结束开始出现轻度上升趋势，未见统计学意义(P=0.371)。TGAb在放疗过程中呈现下降趋势，放疗结束时出现最低值，具有统计学意义（p＜0.05）。 2.对FT3、FT4、TSH和TGAb进行不同性别分层分析未发现放疗前、中、后的激素水平差异（P均＞0.05）；依据年龄进行分层分析时发现FT3在放疗前、后均有明显差异（P＜0.05）；FT4在放疗前具有明显差异（P=0.001），而放疗中和放疗后未见明显差异。 3.111名鼻咽癌患者中位随访时间为13个月(8~17个月)，甲状腺功能减退发生率为23.4%(26/111)。随访放疗后1年甲状腺功能变化：FT3在放疗后逐渐恢复正常，1年随访中平均值处于正常水平。FT4放疗结束后出现逐渐下降，于放疗结束6-12个月后平均值低于正常。TSH在放疗结束后出现上升，3-12个月平均值高于正常水平；TGAb在放疗结束后基本维持在正常水平。对随访后最终出现HT的26名患者，结合患者根治性放疗过程前、中、后甲状腺激素水平变化进行进一步分层分析，表明这些患者在根治性放疗过程中TSH变化并没有出现前期呈轻度下降后期升高的表现，而是均表现为TSH的持续下降。 4.HT的影响因素分析：logistic回归分析显示TNM分期、甲状腺体积是甲状腺功能减退的独立预测因素。其中，TNM期较早和甲状腺体积较大是甲状腺功能的保护因素。 结论： 综上所述，放疗过程中TSH的持续下降可作为判定为HT发生的高危因素仍需进一步研究及验证。随访鼻咽癌放疗后HT的发生率与性别、TNM分期、甲状腺体积密切相关。对于甲状腺体积＜14.49cm3的鼻咽癌患者，应给予更多的剂量及体积限制。
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