摘要
按病种付费为主的多元复合式医保支付方式是中国新医改确立的改革方向，其通过合理的支付标准，能够有效控制医疗费用、优化就医流程，同时保证医疗机构收治患者的积极性。2017年6月，国务院发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发[2017]55号）提出“有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制”。2020年2月，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，指出要大力推进大数据运用，推行以按病种为主的多元复合式医保支付方式改革。根据卫生经济学定价理论，成本是医疗服务项目的定价基础，病种成本无疑是制定病种收付费标准的重要依据。目前国内学者纷纷开展病种成本核算研究，运用了不同成本核算方法开展病种成本核算，但现有的方法学各有利弊，难以在核算可行性和结果准确性之间达到平衡。并且目前缺乏对病种成本核算的操作与指南，成本的分类、归集、分摊标准尚未统一，亟需建立一种能够快速、准确测得病种成本的方法学为病种定价提供参考，理顺病种间比价关系。费用成本转换法是近年来引入中国用于测算病种成本的方法，其原理是假设医疗机构各成本单元存在固定的费用成本比(cost-charge ratio，CCR)即费用成本比=成本÷费用，通过比值将住院费用转换为成本。费用成本转换法具有数据容易获取，核算可行性高，可以一次性算出所有病种成本等优点，在中国具有较好的应用价值。 研究目的： 本研究通过梳理不同病种成本核算方法的特点，选取适合国内医疗机构开展的病种成本核算方法。在国内外已有的研究基础上，进一步优化费用成本转换法的成本单元划分过程，提高核算准确性，并以某大型三甲医院的成本和收入数据为基础，测算样本病种的成本，验证该方法的科学性和可行性，为医保部门医疗服务定价提供方法学参考。根据病种成本核算结果，结合当前病种分值设定方法，开展病种间比价关系研究，以期理顺不同病种成本与价格之间的比价关系。 研究方法： 本研究采用的方法包括:费用成本转换法(Cost-to-charge method)、成本核算法、专家访谈法、文献研究法。 研究结果与结论： (1)费用成本转换法具备科学性、可行性和较好的推广价值 本研究采用费用成本转换法测算了病种成本，验证了该方法的可行性。全院病种的成本和费用合计近似等于全院医疗成本和医疗收入，保证了数据的准确性。在借鉴已有研究基础上，优化了费用成本转换法测算过程中成本单元的划分原则，使成本单元的划分更加契合当前医改政策，提高了方法的推广价值。 (2)进一步细分成本单元，能够提高费用成本转换法的核算精度 费用成本转换法的核算精度随着成本单元的细分而提升，将影像单元进一步细分为CT单元、MRI单元、PET单元、放射单元、超声单元;将药品单元细分成中药单元和西药单元，优化了费用成本转换法实施过程中成本单元的设置，提升了核算结果准确性。同时，也有助于中医医院和开展影像业务较多的专科医院成本核算更准确。 (3)医疗服务定价与成本存在一定背离 样本病种中除“双侧腹股沟直疝”支付标准高于成本、略有结余外，其余病种均呈现不同程度的亏损。其中6个病种的费用小于病种成本，这意味着患者在就诊过程中产生的医疗服务项目费用合计不足以弥补医疗服务项目成本的消耗。医疗服务病种定价与项目定价均与成本存在背离。 (4)病种之间比价关系尚未理顺 通过比较相同分组不同病种比价关系和不同分组不同病种比价关系可以发现，两种模式下病种的比价关系均未理顺，其中“慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染”与“急性阑尾炎”之间的比价关系尤其不合理。进一步比较发现，相同分组内，病种成本比和分值比的结果差异更小，提示病种分值的制定不应以单一病种作为基准病种。
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