摘要
随着我国保险行业的高速发展以及公众健康意识的不断增强，商业健康保险得到了快速的发展，各家保险公司在商业健康保险领域的竞争也越来越激烈。在保险市场产品严重同质化的情况下，传统健康保险的比产品、比费用时代已经结束，竞争的焦点已悄然转变为创新的科技应用、管理能力和服务能力。近年来，以数据为核心的互联网、大数据、人工智能、人脸识别、云计算、区块链等信息技术逐渐应用到各个行业和领域，保险行业在产品定价、精准营销、智能客服等方面与前沿科技的融合愈发深入和成熟，而作为保险公司传统两大核心业务之一的理赔，却没有与科技更好地融合创新，健康保险理赔业务仍存在业务流程繁琐、理赔时效低等服务效率和服务品质问题，以及医疗费用控制能力差、风险管理水平低等管理问题。因此，探讨商业健康险理赔管理与新型科技的融合创新，有助于改善健康险理赔现状，促进健康险理赔的长远健康发展。 理赔管理能力对保险公司的长远发展具有重大的影响，本文以G寿险公司为例，通过梳理G寿险公司理赔管理的现状，找出现阶段健康险理赔管理存在的问题，分析问题存在的原因，利用流程再造理论、ASME方法、ESEIA方法和保险经营理论等，对理赔核心业务系统进行再造，结合大数据、人工智能、人脸识别、可穿戴设备、云计算、区块链等数字科学技术，构建涵盖理赔直付、健康管理和反欺诈为一体的理赔管理系统，提出对内构建理赔管理系统的具体方案，对外积极加强与其它保险公司、外部机构的合作，积极寻求政策法规支持，共同建立医疗数据共享平台和信息共享机制，以解决业务流程繁琐、效率低、时效长、风险控制水平低、服务单一等问题，提高G寿险公司费用控制能力、风险控制水平和客户服务能力，降低理赔成本，满足客户多元化差异化的需求，推动商业健康险的变革转型，实现保险公司和客户双赢的局面。但同时也要注意数字科技应用面临的一些挑战，高度重视科技应用中出现的新风险，保护个人信息安全，积极培养新型理赔管理复合人才，助力商业健康险的转型升级。 目前，G寿险公司正处于战略转型的关键时期，公司内部正在积极研究提升健康险理赔服务质量的方法、途径，同时也采取了一系列措施来简化健康险理赔业务流程，提高健康险理赔的质量和效率，拓展健康险理赔服务范围。因此研究健康险理赔管理系统的重构具有现实意义，也可为其他寿险公司的理赔管理提供可借鉴性和实务性的指导。
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