摘要
如何有序推广和促进心肺运动试验(Cardiopulmonary Exercise Testing，CPET)在临床病情评估、预后价值，尤其是心血管疾病方面的诊断作用是目前国内外研究热点。在冠心病(Percutaneous Coronary Intervention，PCI;coronary heart disease，CHD)治疗方面，心脏康复(Cardiac rehabilitation，CR)已被纳入指南并作为Ia级推荐。介入术后CHD患者心肺功能(Cardiorespiratory function，CRF)的恢复离不开以运动处方为核心的CR。既往研究证实，依据CPET结果制定运动处方可以提高患者CRF、降低心血管疾病复发率和病死率。亦有前期研究发现活血化瘀类药物具有保护心肌血管、防治冠脉斑块发生再破裂等作用。但基于CPET参数评价包含活血化瘀药、运动疗法在内的CR对介入术后CHD患者CRF影响的研究鲜有报道。据此提出假说:通过评价峰值公斤摄氧量(peakV02kg)、运动代谢当量(METs)等指标，证实注射用丹参多酚酸盐对介入术后CHD患者CRF具有改善作用。 基于CRF各项参数的作用机理，结合中医心主血脉、肺主气化生理特点，CPET参数和心血管疾病患者中医证候要素间是否存在某种相关性，为了验证这一假说，通过Logistic多因素回归分析方法，探索CPET参数与中医证候要素相关的显著因素，进而建立CHD不同中医证候要素诊断模型。本研究将从CPET临床评价和诊断作用出发，为揭示丹参多酚酸盐提升CRF作用机制奠定基础，为CHD患者中医辨证诊断和预后评估提供客观数据支持和新思路。 研究一:CPET参数与冠心病患者中医证候要素的相关性研究 目的: 探讨中医证候要素及CPET参数与CHD的相关性。 方法: 纳入所有来医院就诊且行CPET检查患者，采集四诊信息，归纳中医证候要素分布，并收集CPET结果。根据冠心病诊断标准，将患者分为冠心病组和非冠心病组，对比两组各种观察指标及中医证候要素的分布规律，采用Logistic回归对可能影响CHD的相关因素进行分析。 结果: 1本研究共纳入1128例成年CPET受试者，其中CHD组397例(35.2％)、非冠心病组731例(64.8％): 1.1CHD组中证候前三位分布是血瘀证候者332例(34.87％)气虚证候者266例(27.94％)、痰浊证候者240例(25.21％)。 1.2非冠心病组中证候前三位分布是气虚证候者495例(36.32％)、痰浊证候者394例(28.91％)、血瘀证候者211例(15.48％)。 2CPET参数中和CHD显著相关的是VTV02、ATVO2kg、METs、ATO2Plus、O2Plus、ATRER(P＜0.05)，构建CHD预测回归模型，其ROC曲线面积为0.767(95％CI:0.738，-0.795;P=0.000)。根据其敏感性和特异性计算得出的尤登指数最高为0.401，其最佳分界点为0.610。 结论: 1本研究共纳入1128例CPET测试者，在中医证候要素分别方面，CHD组和非冠心病组排列前三位的均是气虚、痰浊、血瘀证候要素。 2在CHD与CPET参数相关性分析方面，筛选得出VT V02、AT VO2kg、METs、AT O2Plus、O2Plus、ATRER(P＜0.05)六个CPET参数为CHD的独立危险因素。 研究二:注射用丹参多酚酸盐对介入术后冠心病患者心肺功能影响的临床研究 目的: 通过CPET参数及机理代谢指标探讨注射用丹参多酚酸盐对改善介入术后CHD患者CRF的作用机理。 方法: 采纳随机、双盲、安慰剂试验，纳入60例1年内接受介入治疗稳定性CHD患者。随机分配为丹参多酚酸盐治疗组(n=30)和安慰剂对照组(n=30)，干预治疗1周，随访1个月。主要疗效指标为V02kg peak、峰值公斤摄氧量占预测值百分比(V02kg peak％pred)、METs，次要疗效指标为CPET其他参数、血瘀证、中医症状量表以及焦虑抑郁量表等，机理代谢指标包括三磷酸腺苷(ATP)、二磷酸腺苷(ADP)、一磷酸腺苷(AMP)含量，过氧化氢酶(CAT)、丙二醛(MDA)活性、超氧化物歧化酶(SOD)含量、活性氧(ROS)表达。组内治疗前后比较采用配对T检验，组间比较采用独立T检验。 结果: 最终纳入受试者60例，其中治疗组对照组各30例。两组在一般信息和基线资料方面比较无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。 1主要疗效指标 1.1peakV02kg结果显示:用药4周后，以基线为协变量进行协方差分析，丹参多酚酸盐组和对照组较基线分别提升0.231、0.102，治疗组改善程度比对照组高出0.129(95％CI:-1.310,1.569;P＞0.05)。 1.2peakV02kg％pred结果显示:用药4周后，以基线为协变量进行协方差分析，两组较基线分别提高0.826、0.840，两组校正均数差及95％CI为-0.014(95％CI:-5.118,5.091;P＞0.05)。 1.3METs值结果显示:经协方差分析，用药4周后两组METs值分别提升0.068、0.042，治疗组比对照组多升高0.026(95％CI:-0.384，0.435;P＞0.05)。综上主要疗效指标组间比较差异均不具有统计学意义(P＞0.05)。 2次要疗效指标 2.1CPET其他参数 2.1.1在无氧阈公斤摄氧量(ATVO2kg)方面，以基线为协变量进行协方差分析，用药4周后丹参多酚酸盐组较基线值下降1.422，对照组则较基线增加1.159，两组校正均数差为-2.581(95％CI:-5.966，0.805;P＞0.05)。 2.1.2在摄氧量(O2Plus)、无氧阈氧脉搏(ATO2Plus)方面，经协方差分析，两组较基线水平分别增加0.296vs0.154、2.742vs0.498，治疗组比对照组多提升0.142(95％CI:-0.687,0.972;P＞0.05)、2.244(95％CI:-2.780,7.267;P＞0.05)。 2.1.3在呼气末CO2分压(PETC02)方面，经协方差分析，用药4周后治疗组较基线水平下降0.341，对照组增加2.493，两组校正均数差为-2.835(95％CI:-5.536，-0.133;P＜0.05)，组间差异比较具有统计学意义。在无氧阈呼气末CO2分压(ATPETC02)方面，用药4周后试验组较基线水平下降0.552，对照组较基线水平提高2.213，两组校正均数差为-2.764(95％CI:-5.731，0.202;P＞0.05)。 2.1.4在二氧化碳通气当量斜率(VE/VCO2slope)值方面，用药1周后，经协方差分析，治疗组较基线水平下降0.773，对照组较基线水平提升0.347，两组校正均数差为-1.120(95％CI:-4.607，2.367;P＞0.05)。 2.2血瘀证积分、中医症状量表:经协方差分析，用药4周后两组血瘀证积分、中医症状量表评分较基线分别下降5.177vs3.389、2.333vs1.867，且治疗组下降程度多出对照组1.788(95％CI:-4.984，1.408;P＞0.05)、0.467(95％CI:-1.772，0.838;P＞0.05)。 2.3焦虑抑郁量表:经协方差分析，用药4周后治疗组焦虑、抑郁量表较基线水平分别下降0.711vs0.611，0.442vs0.483，治疗组下降水平比对照组高1.321(95％CI:-7.522,4.880;P＞0.05)、(95％CI:-1.423,0.456;P＞0.05)。 2.4心肌损伤标记物:经协方差分析，用药1周后，丹参多酚酸盐组肌钙蛋白T(TnT)、肌酸激酶同工酶(CKMB)、N末端-前B型钠尿肽(NT-proBNP)较基线水平均呈现下降趋势，组间差异比较无统计学意义(P＞0.05)。 结论: 1丹参多酚酸盐联合康复治疗组可以改善介入术后CHD患者CRF，单纯常规康复对照组改善CRF效果不明显。 2两组均可改善介入术后CHD患者血瘀证积分、中医症状量表评分、心肌损伤标记物、以及LVEF和LVDD水平，治疗组改善效果均优于对照组，但心肌损伤标记物组间差异不明显。 3两组治疗后ATP含量变化呈上升趋势，AMP含量变化呈下降趋势，且治疗组变化程度比对照组明显。在ADP含量方面，治疗组含量增加，对照组ADP含量则减少。 4两组治疗后CAT、SOD活性含量均有增加，MDA含量均呈现降低趋势，且治疗组CAT活性改善程度优于对照组。在ROS方面，两组在用药后均呈现下降趋势，且治疗组下降程度比对照组显著。
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