摘要
目的： 评估内科胸腔镜检查在不明原因胸腔积液鉴别诊断中的价值,比较结核性胸膜炎和恶性胸腔积液患者内科胸腔镜下表现特点，为临床实践提供参考。 方法： 对2015.1-2019.12在温州医科大学附属第一医院呼吸内科住院的不明原因胸腔积液患者进行回顾性研究，收集患者一般资料、临床表现、胸部影像学、血液及胸水指标、微生物学结果、胸腔镜下表现、病理结果、出院诊断等相关数据。分析结核性胸膜炎和恶性胸腔积液镜下表现以及不同年龄段结核性胸膜炎患者的差异。 结果： 1.本研究纳入不明原因胸腔积液患者257例，经内科胸腔镜检查并进一步病理学或病原学确诊或经验性治疗后回顾性诊断共236例患者明确诊断，其中确诊结核性胸膜炎145例，恶性胸腔积液77例（包括肺腺癌50例，肺鳞癌3例，小细胞肺癌2例，恶性胸膜间皮瘤6例，乳腺癌2例，胃癌1例，淋巴瘤2例，骨髓瘤2例，白血病1例，结肠癌1例，直肠癌1例，原发肿瘤部位不明6例），类肺炎性胸腔积液8例，其他胸腔积液6例（非特异性胸腔积液4例，嗜酸性细胞增多症1例，结缔组织疾病相关性胸腔积液1例），总体诊断准确率达91.82%。2.145例结核性胸膜炎患者胸腔镜下表现如下：胸膜充血69例（47.59%）；纤维粘连带表现116例（80.00%）；包裹性积液99例（66.28%）；粟粒样结节19例（13.10%）；纤维素沉积10例（6.90%）；散在或多发结节97例（66.90%）；胸膜增厚39例（26.90%）；坏死表现15例（10.34%）。77例恶性胸腔积液患者镜下表现如下：胸膜充血10例（12.99%）；纤维粘连带45例（58.44%）；包裹性积液36例（47.75%）；纤维素沉积1例（2.17%）；散在或多发结节55例（71.43%）；胸膜增厚15例（19.48%）；白斑样改变6例（7.79%）；胸膜新生物8例（10.39%）。经统计分析发现结核性胸膜炎组和恶性胸腔积液组在胸膜充血、纤维粘连带形成、包裹性积液、粟粒样结节、白斑样改变、坏死表现、胸膜新生物等方面差异具有统计学意义（X2值分别为26.265、11.730、9.776、11.034、8.838、8.543、12.780，P＜0.05）。胸膜充血、纤维粘连带形成、包裹性积液、粟粒样结节、坏死表现在结核性胸膜炎组的发生率较高；胸膜新生物、胸膜白斑样改变在恶性胸腔积液组的发生率较高。 3.结核性胸膜炎青年、中年、老年组患者胸腔镜下纤维粘连带、包裹性积液、纤维素沉积、散在或多发结节、坏死表现无统计学差异（P＞0.05）。与青年组、中年组相比，老年组患者表现为胸膜充血、胸膜增厚改变的比例较低（P＜0.05）。4.145例结核性胸膜炎患者中，病理表现为肉芽肿性炎113例（77.93%）；干酪样坏死76例（52.41%）；慢性炎症改变10例（6.90%）；纤维素样渗出或纤维组织增生32例（22.07%）。14例患者仅出现慢性炎症改变或纤维素样渗出或增生，其中2例患者胸水结核分枝杆菌培养阳性，其余12例患者结合病史、临床表现、镜下表现及胸水ADA水平诊断为结核性胸膜炎，经验性抗结核治疗有效。青年、中年、老年组患者病理表现差异无统计学意义（P＞0.05）。 结论： 1.内科胸腔镜检查在不明原因胸腔积液的鉴别诊断中具有重要的临床价值。结核性胸膜炎和恶性胸腔积液是不明原因胸腔积液的主要类型，引起恶性胸腔积液的首要原因是肺癌胸膜转移，其次为恶性胸膜间皮瘤。 2.不同原因胸腔积液的胸膜改变胸腔镜下表现不同，但也有其特征性。胸膜充血、纤维粘连带形成、包裹性积液、粟粒样结节、坏死表现是结核性胸膜炎相对特征性镜下表现；胸膜新生物、胸膜白斑样改变对恶性胸腔积液具有提示意义。操作医生除了对明显的结节、肿块部位进行活检外，对可疑病变胸膜也要提高警惕，行多点、较大、较深活检以提高检出阳性率。 3.部分患者缺乏典型镜下或病理表现，此时临床医生应结合患者病史、临床表现，综合多种检查谨慎作出诊断，同时密切随访，必要时再次行胸腔镜检查，避免因漏诊或误诊影响治疗的及时性、有效性，对患者造成不良影响。
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