摘要
背景与目的：保留乳房手术联合放疗作为早期乳腺癌标准治疗方案之一，其安全性已受到认可。但随着乳腺癌治疗手段与理念的不断更新，保乳手术指征逐渐放宽，既往对保乳治疗（保乳手术联合放疗）安全性与预后的研究多为早期乳腺癌人群，且比较对象为乳房全切患者，对于真实世界乳腺癌人群，以及与其他手术治疗方式的比较较少。随着乳房重建手术近年来逐渐开展，本研究将通过美国国立癌症研究所SEER数据库，探讨真实世界中接受保乳治疗与乳房重建患者的预后情况及差异分析。 方法：本研究纳入2010年1月-2016年12月SEER数据库中随访的接受手术治疗的单侧无远处转移的首次确诊的女性乳腺癌患者，分为接受保乳治疗（保乳手术联合放疗）与乳房重建组，通过对确诊年龄、人种、诊断年份、医保、病理类型、组织学分级、分子分型、肿瘤大小、淋巴结转移个数、肿瘤位置、是否化疗等预后影响因素进行倾向性评分1：1匹配后，使用Kaplan-Meier生存分析与单因素COX回归比较保乳治疗与乳房重建手术的乳腺癌特异性生存（BCSS）与总生存（OS）差异，并在不同淋巴结状态、肿瘤大小、肿瘤位置、分子分型人群进行亚组分析（每次亚组分析内皆再次使用倾向性评分匹配混杂因素）。 结果：研究最终纳入111123例接受保乳治疗（保乳联合放疗）与33546例乳房重建患者，共有28210对患者完成倾向性评分1:1匹配，匹配后各混杂因素分布均匀，中位随访34个月，单因素COX回归显示总人群乳房重建手术与保乳治疗（对照组）的BCSS（HR=1.04,95%CI:0.93-1.16，P=0.48）与OS（HR=0.95,95%CI:0.86-1.05，P=0.31）无差异。亚组分析结果显示，在淋巴结阴性且肿瘤直径≤5cm乳腺癌人群中，乳房重建较保乳治疗者的BCSS差，其乳腺癌特异性死亡风险增加23%(HR=1.23,95%CI:1.02-1.49，P=0.03)，OS无差异。此外，在淋巴结阴性且肿瘤直径≤5cm时继续进行肿瘤位置亚组分析显示，癌灶位于外上象限或中央区者接受乳房重建较保乳治疗的BCSS差（外上象限：HR=1.54,95%CI:1.07-2.20，P=0.02；中央区：HR=4.98,95%CI:1,44-17.21，P=0.01），但OS无差异，其余象限未发现二者BCSS与OS差异。在淋巴结阴性且肿瘤直径≤5cm时进行分子分型亚组分析显示，三阴性乳腺癌患者接受乳房重建手术比保乳治疗有较差的BCSS与OS，其乳腺癌特异性死亡风险增加45%（HR=1.45,95%CI:1.07-1.98，P=0.02），总死亡风险增加33%（HR=1.33,95%CI:1.00-1.76，P=0.048），均有统计学差异；其余分子分型亚组未发现预后差异。在淋巴结阳性或肿瘤直径gt;5cm人群中，两组人群总BCSS与OS无差异，但Her2过表达型患者接受乳房重建较保乳治疗有更好的BCSS，其乳腺癌特异性死亡风险降低57%（BCSS，HR=0.43,95%CI:0.22-0.85，P=0.015）；总死亡风险降低46%，接近统计学差异（OS，HR=0.54,95%CI:0.29-1.01，P=0.055）；其余分子分型亚组未发现预后差异。 结论：对于淋巴结无转移且肿瘤直径≤5cm的乳腺癌患者，乳房重建手术较保乳治疗的BCSS差，尤其是三阴性乳腺癌患者（乳房重建组同时有较差的OS）或癌灶位于外上象限、中央区时。对于淋巴结有转移或肿瘤gt;5cm者，保乳治疗与重建预后相当，但Her2过表达患者接受乳房重建手术较保乳有更好的BCSS。
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