摘要
【目的】 1.评价不同免疫抑制治疗方案治疗重度病理分级IgA肾病的疗效及安全性。 2.评价伴肾功能不全的重度病理分级IgA肾病患者免疫抑制治疗的疗效及安全性。 【方法】 选取2015年01月至2019年06月在广东医科大学附属医院（以下简称我院）行肾穿刺活检术，病理分级LeeⅣ级以上的IgA肾病患者，并除外肝硬化、紫癜性肾炎、人类免疫缺陷病毒感染、系统性红斑狼疮等继发的IgA肾病，临床和肾脏病理资料保存完整，在我院门诊规律随访至少18个月。收集入选的83例患者的基本信息、住院资料、病理资料、门诊随访资料。按治疗方案不同分为支持治疗组、免疫抑制治疗组（包括单纯激素组、激素联合环磷酰胺组和激素联合吗替麦考酚酯组），回顾性分析患者的临床资料、实验室检验结果，评价不同治疗方案的疗效及安全性。将其中伴肾功能不全的患者以估计肾小球滤过率（eGFR）lt;45ml/min/1.73m2为分界点分为轻中度受损组和中重度受损组，比较不同肾功能分组的IgA肾病免疫抑制治疗的疗效及安全性。 【结果】 1.共纳入83例患者，其中支持治疗组20例，单纯激素组21例，激素联合环磷酰胺（P+CTX）组25例，激素联合吗替麦考酚酯（P+MMF）组17例。入选患者中有95.18%（79例）患者使用了肾素血管紧张素系统抑制剂（RASI），75.9%（63例）患者选择了免疫抑制治疗，50.6%（42例）采用激素联合免疫抑制治疗。基线比较中，P+CTX组、P+MMF组血红蛋白（Hb）水平较支持治疗组高（Plt;0.01）。单纯激素组、P+CTX组估计肾小球滤过率（eGFR）水平较支持治疗组高（Plt;0.05）。P+CTX组与支持治疗组的血清胱抑素C（CysC）水平差异有统计学意义（Plt;0.05）。而性别、年龄、病程、平均动脉压（MAP）、24小时尿蛋白定量（24-UPro）、尿蛋白/肌酐比（PCR）、有无血尿、血肌酐（Scr）、血尿酸（SUA）、血清白蛋白（ALB）、胆固醇（CHO）、谷草转氨酶（ALT）、Lee分级、牛津分型等指标四组间比较均无统计学意义（Pgt;0.05）。 2.重度病理分级IgA肾病的随访指标比较 单纯激素组、P+CTX组、P+MMF组治疗6个月、12个月、18个月时，PCR水平与基线值比较，差异具有统计学意义（P＜0.01），而Scr水平与基线值的差异均无统计学意义（Pgt;0.05），eGFR较基线值升高，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）。四个治疗组在治疗6个月、12个月及18个月时的SUA均较基线下降，差异均无统计学意义（Pgt;0.05），而ALB较基线上升，差异有显著统计学意义（Plt;0.01）。 3.重度病理分级IgA肾病的疗效评价 总显效率比较中，治疗18个月时单纯激素组、P+CTX组和P+MMF组的总显效率分别是61.90%，68.00%和70.60%，支持治疗组为20.00%。三组免疫抑制治疗组均较支持治疗组升高有统计学意义（Plt;0.05），P+MMF组的总显效率较单纯激素组与P+CTX组高，但差异无统计学意义（Pgt;0.05）。 4.重度病理分级IgA肾病的终点事件比较 单纯激素组、P+CTX组和P+MMF组的终点事件较支持治疗组减少（Plt;0.05），其余组间比较均无统计学意义（Pgt;0.05）。 5.重度病理分级IgA肾病支持治疗及免疫抑制治疗的安全性评价 四组共发生不良反应15例，其中P+CTX组严重不良反应发生率为4.00%（1/25）。三组免疫抑制治疗组的不良反应均较支持治疗组多，其中P+CTX组和P+MMF组与支持治疗组比较差异有统计学意义（Plt;0.01）。单纯激素组的不良反应较P+CTX组和P+MMF组少，但差异无统计学意义（Pgt;0.05）。 6.伴不同程度肾功能受损的重度病理分级IgA肾病的免疫抑制治疗比较 83例患者中伴肾功能不全的有58例，其中轻中度受损组35例，中重度受损组23例。基线比较中发现中重度受损组患者较轻中度受损组患者病理分级更重，24-UPro更大，SUA更高，血红蛋白水平较低，差异有统计学意义（Plt;0.05）。在轻中度受损组和中重度受损组中，免疫治疗组在随访过程的总显效率均较支持治疗组高。不同程度肾功能受损的免疫治疗组比较，治疗6个月及治疗12个月时中重度受损组的的总显效率均较轻中度受损组高，但治疗18个月时轻中度受损组的总显效率较中重度受损组高，差异无统计学意义（Pgt;0.05）。41例患者使用了免疫抑制治疗的患者中共发生不良反应10例，轻中度受损组不良反应发生率为20.00%（6/30），中重度受损组不良反应发生率为36.36%（4/11），组间比较无统计学差异（Pgt;0.05）。 【结论】 1.我院对重度病理分级IgA肾病患者采取积极免疫抑制治疗，多采用联合免疫抑制治疗，其中以激素联合环磷酰胺最常用。 2.免疫抑制治疗可有效降低尿蛋白、提高血清白蛋白，且疗效显著。 3.P+CTX和P+MMF治疗重度病理分级IgA肾病的总显效率高，严重不良反应较少，且短期内P+CTX总显效率高于P+MMF，适当增加CTX的治疗时间可能会增加该方案的疗效。 4.免疫抑制治疗不同程度肾功能受损的重度病理分级IgA肾病的疗效及不良反应无显著差异。
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