摘要
本文主要从以下几个部分展开论述： 第一部分:低促性腺激素性性腺功能减退症合并鱼鳞病的基因研究（本研究部分工作已发表在Front Genet2020;11:596，IF3.258） 先天性低促性腺激素性性腺功能减退症(CHH)，根据有无嗅觉缺失，可分为嗅觉正常的先天性低促性腺激素性性腺功能减退症(nCHH)和嗅觉缺失或减退的卡尔曼综合征(KS)。CHH是一种遗传异质性疾病，40％由已知的基因变异引起。ANOS1(KAL1)基因变异可导致KS。STS基因变异导致鱼鳞病。这两个基因相邻定位于X染色体长臂。当染色体Xp22.3区域发生大片段缺失，可导致两种疾病同时发生。根据缺失的片段长短不同，可表现为KS、X连锁鱼鳞病(XLI)、矮小、软骨发育不良、智力障碍和斜视等。XLI和KS分别由STS和ANOS1基因缺失引起，而矮小与SHOX、软骨发育不良与ARSE基因相关。 目的： 1.总结HH合并鱼鳞病患者的临床特点。 2.筛查和检测HH合并鱼鳞病患者的致病基因变异。 3.分析HH合并鱼鳞病患者基因型与表型相关性。 对象和方法： 1.研究对象:2012年1月至2020年10月就诊于我院内分泌科的5例HH合并鱼鳞病患者。 2.研究方法: (1)临床研究:收集HH合并鱼鳞病患者的临床资料，包括病史、实验室检验结果、影像学结果、治疗及随访情况，总结其临床表型。 (2)基因研究:采用全外显子测序的方法检测HH合并鱼鳞病患者，将检出的染色体片段微缺失与可疑致病变异与目前大型数据库进行比对，并利用不同预测软件（包括Polyphen-2、SIFT和Mutation taster等）对变异位点致病性进行预测分析。对于明确的染色体片段微缺失进行全基因组测序明确断裂点，并行Sanger测序验证。 (3)表型和基因型相关性研究:总结不同染色体片段缺失与不同基因变异导致的HH合并鱼鳞病患者的临床特点，探讨基因型与表型的相关性。 结果： 1.本研究共纳入5例HH合并鱼鳞病患者，其中KS合并鱼鳞病患者3例，nCHH合并鱼鳞病患者1例，先天性垂体前叶功能减退症合并鱼鳞病患者1例。 2.患者1，2均为X染色体长臂片段缺失所致KS。在患者1，Xp22.31区域(chrX:5810838-9733877)的片段缺失，大小3923kb，缺失基因包含STS,ANOS1,GPR143,NLGN4X,VCX-A，PUDP和PNPLA4，临床表型为KS、XLI、肥胖、高脂血症和斜视。在患者2，Xp22.31-p22.33区域(chrX:2700083-8507807)片段缺失，大小5807kb，缺失基因包括STS、ANOS1，以及其他的24个基因（XG,GYG2,ARSD-AS1,ARSD,ARSE,ARSH,ARSF,LINC01546,MXRA5,PRKX,RKX-AS1,LOC389906,LOC101928201,NLGN4X,LOC105373156,MIR4770,VCX3A,PUDP,MIR4767，VCX-A，PNPLA4，MIR65，VCX2,VCX3B)，患者2主要临床表现为KS、XLI、肥胖和斜视。在患者5，Xp22.31区域(chrX:6968287-8095109)片段缺失，大小1126Kb，缺失基因包括PUDP、STS、VCX、PNPLA4。患者5诊断为垂体前叶功能减退症，临床表现为HH、甲减、矮小、高甘油三酯血症。 3.患者3和患者4均为FGFR1突变所致CHH。患者3检测出FGFR1c.359-1G＞A(splicing)，遗传自父亲，临床表型为KS和鱼鳞病。患者4检测出FGFR1c.232C＞T(p.R78C)，临床表型为nCHH和鱼鳞病。二者均考虑为致病变异。 4.患者1和患者2均有KS、XLI、肥胖、斜视表型，患者1和患者5均有XLI、高甘油三酯血症，考虑KS与ANOS1基因缺失相关，XLI与STS基因缺失相关，肥胖和高甘油三酯血症可能与PNPLA4基因缺失相关，斜视相关基因尚不明确，考虑在患者1中可能与GPR143基因缺失相关。 5.既往报道ARSE与软骨发育不良相关，NLGN4X和VCX与智力低下及自闭症相关。患者1和患者2均有NLGN4X和VCX缺失，患者5有VCX缺失，但3例患者均没有智力低下、语言发育障碍或自闭症，患者2有ARSE缺失，但无软骨发育不良表型。5例患者采用雄激素替代、双促治疗或GnRH脉冲治疗，第二性征明显发育，睾酮水平升高。 结论： 本研究发现两个不同的Xp22.3区域大片段缺失导致CHH，两个片段缺失既往均未报道。ANOS1和STS缺失，分别导致KS和XLI。同时发现，PNPLA4缺失与高甘油三酯血症及肥胖可能存在相关性。本研究为进一步探究Xp22.3区域邻近基因缺失综合征的发生机制提供了临床及分子遗传学资料，对探索Xp22.3区域基因型和表型相关性提供了更多依据。本研究证实，染色体层面的微缺失，可造成卡尔曼-鱼鳞病表型。 第二部分:每周一次HCG/HMG治疗HH的生精疗效分析（本研究已发表在Endocrine Practice，2021，IF3.869） 先天性低促性腺激素性性腺功能减退症(CHH)、垂体柄中断综合征(PSIS)和垂体损伤（获得性HH）均可引起低促性腺激素性性腺功能减退症(HH)。促性腺激素治疗，每周肌注2-3次，是HH患者生精治疗的常用疗法。 目的： 回顾性分析和评价每周1次HCG/HMG联合治疗对HH患者(n=160)的生精疗效。 对象和方法： 共入组HH患者每周1次治疗组160例，包括卡尔曼综合征(KS)61例、嗅觉正常的CHH(nCHH)34例、PSIS48例、获得性HH17例。比较这四个亚组的生精成功率和精子生成中位时间，同时比较CHH患者每周1次治疗组(n=95)和每周2次治疗组(n=223)的生精成功率和精子生成中位时间。 结果： 1.每周1次促性腺激素治疗后，74％的HH患者(119/160)成功生精，睾丸体积和总睾酮水平显著升高(p＜0.001)。 2.每周1次治疗组，精子生成中位时间为13(11.4，14.6)个月。 3.Cox回归分析提示，较大的基础睾丸体积(p=0.0056)是早期精子出现的独立预测因素。 4.每周1次双促治疗组共发生6例自然妊娠，已成功分娩3个胎儿。 5.与每周2次双促治疗组相比，每周1次双促治疗组精子出现的中位时间相近（14[11.6，16.4]vs15[13.5，16.5]月），精子生成成功率相近(78％[74/95]vs64％[143/223])，精子浓度较高(20.9[5.0，46.3]vs11.7[2.1，24.4]百万/mL)，前向运动精子比例相近(40.8±27.3％vs36.9±20.2％)。 结论： 1.每周一次的促性腺激素治疗具有良好的促进精子发生的作用，与每周2次的促性腺激素治疗生精疗效相近。 2.基础睾丸体积较大是早期精子生成的独立预测因素。
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