摘要
城镇职工和城乡居民医疗保险既是国家政策性制度，也是具有福利性的社会保障制度，给人民群众的健康提供了安全保障。医保基金主要是由国家层面通过有关法律、法规和政策文件，为不断完善全民保障制度而设立的专项用于医疗保障的资金，医保基金的建立在很大程度上保障了医保制度能够实现长期可持续运转。对于每一个参加医疗保险的群众来说，医保基金可以承担部分甚至大部分治病费用，减轻了参保人和国家预防疾病、治疗疾病的负担，真正惠及群众切身利益，让百姓“看病不再难”、“看病不再贵”。 中国一直高度重视基本医疗保障制度的建设问题，自新中国成立以来，国家就建立了劳动保险制度、公费医疗制度和农村合作医疗制度，到2019年底，中国医保参保人数超过13亿，医保基金收入2.28万亿，支出1.93万亿，收支基本达到平衡（数据来自国家医疗保障局官网）。由于中国进入了老龄化社会，老年人对于医疗服务的需求更多，与之对应的医保支出也开始出现迅速增加的趋势。与此同时，社会上还出现了一些浪费和欺诈骗保的恶劣行为，造成了医保基金大量流失。为确保医保制度的健康运行和发展，中国积极研究推行医保制度改革，国家医保局的成立标志着第三阶段改革的开始。本文主要基于医保局整合成立的条件下，以县级市D市为例，通过其医保基金监管实践，对其在医保基金体系和基金监管过程中存有的问题进行深入研究，为完善其医保基金监管体系提出切实可行的方法，从而为促进医保事业健康平稳发展提供借鉴。 本研究共分五个部分。第一部分为绪论，介绍了本研究的研究背景、研究意义以及研究的思路方法，并对相关方面的研究进行了综述。第二部分为理论阐释部分，着重关注医保基金监管的概念、特点、及其理论基础。第三部分主要介绍了D市医保基金监管基本情况。第四部分提出D市医保基金监管存在的问题并进行了原因分析。第五部分提出了完善D市医保监管的对策建议。 本文重点分析了D市医保基金监管方面存在的机构设置不够合理、法治化建设落后、信息化程度不够、执法力量不足、过度依赖医保基金、参保人认识不足、未形成有效的联动机制等问题，提出了六大解决途径：一是理顺医保基金监管内部管理；二是推动医保系统法治化建设；三是推动医保领域信息化建设；四是完善第三方监管；五是提高多部门联合执法力度；六是健全医保领域内部约束制度。通过不断完善医保基金监管，提升医保基金的使用效能。
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