摘要
随着医疗服务需求和医疗服务发展之间矛盾的日益突显，国家和各级政府自新医改以来积极推行以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”为格局的分级诊疗。其中，双向转诊制度是分级诊疗格局有序形成的关键一招，双向转诊制度的有效落实对于构建科学合理就医局面、提高医疗系统整体的合作服务效率以及实现医疗系统可持续发展等方面均具有重大的理论意义和实践价值。 本研究在分析当前双向转诊制度背景、相关理论和研究现状的基础上，本研究聚焦双向转诊制度中利益相关者的策略决策问题。首先，分析两级医疗机构之间在双向转诊制度下的博弈关系；再次加入患者，探讨两级医疗机构与患者这三个利益相关者的博弈关系；最后加入政府，剖析政府、患者与两级医疗机构四个利益相关者的博弈关系。分析双向转诊制度中涉及到的利益相关者及其博弈关系，在各个利益相关者做出博弈中最优策略的基础上，探讨医疗机构实施双向转诊制度过程中的收益分配机制、双向转诊制度落实的激励条件、患者就医选择和政府监管策略选择等问题。本文具体研究内容和创新点如下： 首先，从医疗供给方出发，基于上下级医疗机构这两个利益相关者的角度，对两级医疗机构之间的转诊合作关系及收益分配问题进行博弈分析。研究通过构建两级医疗机构的竞争博弈模型和合作博弈模型，对比分析两种博弈模型中两级医疗机构的效用。研究发现：两级医疗机构形成转诊合作联盟可获得更多的收益。继而，运用K-S解法构建两级医疗机构收益分配机制，为双向转诊制度中上下级医疗机构收益分配提供公平决策依据。 再次，结合医疗需求方，在上述两个利益相关者的基础上加入患者这一利益相关者，对两级医疗机构实施双向转诊制度的激励条件，以及病情异质性患者就医选择问题进行博弈分析。通过构建双向转诊过程中医疗机构和患者之间动态博弈模型，运用逆向求解法定量分析实施和不实施双向转诊策略下，病情异质性患者就医选择的博弈均衡解，探讨引导患者“基层就诊”、“基层康复”的影响参数，并基于分散和集中决策的角度分析实施双向转诊策略的激励条件。研究发现：双向转诊制度的实施可引导患者选择基层就诊与康复，并发现可通过适当降低定价、扩大两级医疗机构报销比例差值及提高基层服务能力来提高患者选择基层就诊与康复意愿；同时研究指出可通过对基层服务能力进行相应的合理规划来激励基层、上级和医疗机构整体选择“实施”双向转诊策略，为双向转诊制度有效落地和合理就医局面的形成提供参数参考。 最后，引入政府这一宏观调控者，探讨双向转诊制度中政府、上级医疗机构、基层医疗机构和患者四个利益相关者的博弈关系，并对政府监管的策略选择问题、上级医疗机构落实双向转诊制度的策略选择问题、基层医疗机构落实双向转诊制度的策略选择问题以及患者就医的策略选择问题进行博弈分析。根据博弈支付矩阵从微观层面构建四方主体参与的演化博弈模型，通过复制动态方程剖析四方主体的策略行为的动态演化路径、演化规律以及策略组合均衡解。研究发现：政府的财政拨款是政府监管策略演化的决定条件；政府监管概率的提升会增加医院落实双向转诊的意愿，进而基层医疗机构配合落实双向转诊制度的概率也会提升；同时，随着选择落实双向转诊制度的医院和基层医疗机构群体增加，患者也愿意倾向于基层就诊。为准确把握双向转诊制度中参与者之间利益生成逻辑与各方主体策略演化机制提供理论依据。 双向转诊制度是否有效落地直接关系到到有序就医局面的形成和新医改的成效。作为双向转诊制度落实过程中的利益相关者，政府、医疗机构和患者的策略选择问题均对双向转诊制度产生着或大或小的影响，因此有必要对双向转诊制度中的利益相关者的策略选择开展相关的基础理论研究。
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