摘要
研究背景及目的： 随着饮食结构及生活方式的改变，非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholicfattyliverdisease，NAFLD）已成为全球最普遍的肝病，其疾病谱包括非酒精性脂肪肝（non-alcoholicfattyliver，NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholicsteatohepatitis，NASH)，肝硬化和肝细胞癌(hepatocellularcarcinoma，HCC)。NASH是单纯性脂肪肝进展至肝硬化和HCC的中间阶段且难以自愈，在NAFLD患者中识别出NASH患者更具有临床意义。但中国对NAFLD及NASH人群关注不足，且缺乏相关的大型流行病学数据。本文分析了转氨酶升高的NAFLD患者（即NASH倾向患者）的临床特征和人体成分构成的差异，评估了其在门诊及NAFLD人群中的分布比例，并探索了NASH发生及缓解的相关因素，旨在为NAFLD及NASH的研究提供依据，为门诊早期识别NASH患者提供参考。 研究对象及方法： 本文纳入2015年1月至2021年4月间就诊于吉林大学第一医院肝胆胰内科门诊并同时开具肝功能、血脂检验及肝脏瞬时弹性成像技术（FibroTouch）检查的患者15992例，其中基于FibroTouch检查诊断为NAFLD的患者5132人，完善人体成分分析检查的NAFLD患者456人，重复就诊的NAFLD患者285人。收集患者的一般资料、肝脏酶学、血脂、血糖、FibroTouch及人体成分分析检查的结果，并进行分组分析。 结果： 本研究结果共包括三个部分。 第一部分共纳入基于FibroTouch检查诊断为NAFLD1的门诊患者5132人，占肝病门诊人群的34.1%，其中谷丙酸转氨酶（Alanineaminotransferase，ALT）升高的NAFLD患者（即NASH倾向患者2）有1338人，占肝病门诊人群的8.9%，占NAFLD人群的26.1%。在这五年时间内，NAFLD及NASH倾向患者占肝病门诊人群的比例呈上升趋势。总体上，与ALT正常的NAFLD患者（即非NASH倾向患者3）相比，NASH倾向患者男性占比更大，平均年龄更小，体重指数（Bodymassindex，BMI）水平更高，且肥胖患者更多（p＜0.05）。进一步分析其临床指标发现，NASH倾向患者的肝酶水平更高，糖脂代谢更为紊乱，肝脏脂肪沉积及纤维化也更为严重。二元logistic回归分析提示年龄、高密度脂蛋白胆固醇（High-densitylipoproteincholesterol，HDL-C）为NASH发生的保护因素，γ-谷氨酰转肽酶（γ-glutamyltranspeptidase，GGT）、低密度脂蛋白胆固醇（Low-densitylipoproteincholesterol，LDL-C）、肝脏脂肪受控衰减参数（Controlledattenuationparameter，CAP）、肝脏硬度值（Liverstiffnessmeasurement，LSM）为NASH发生的危险因素。 在性别分层分析中，与男性NASH倾向患者相比，女性患者的平均年龄更大，BMI及CAP水平较低，但其肝脏纤维化程度更高，空腹血糖（Fastingbloodglucose，FBG）水平更高（p＜0.05）。进一步探求两者NASH发生的相关因素，发现在男性患者中，年龄、FBG、HDL-C为NASH发生的保护因素，GGT、LDL-C、CAP、LSM为NASH发生的危险因素。而在女性患者中，年龄、BMI为NASH发生的保护因素，GGT、FBG、CAP、LSM为NASH发生的危险因素。 在BMI分层分析中，与非肥胖型NASH倾向患者（即BMI＜25kg/m2）相比，肥胖型NASH倾向患者（即BMI≥25kg/m2）中男性更多，平均年龄更小，BMI、CAP、LSM、ALT升高更为显著（p＜0.05）。进一步探求两者NASH发生的相关因素，发现在非肥胖的患者中，男性、年龄、HDL-C、FBG为NASH发生的保护因素，GGT、LDL-C、CAP、LSM为NASH发生的危险因素，而在肥胖的患者中，在校正了其他相关因素后，性别、HDL-C、FBG与NASH发生无关。 第二部分共纳入完善人体成分分析的NAFLD患者456人，其中NASH倾向患者有147人。总体上，与ALT正常的NAFLD患者相比，NASH倾向患者人体成分分析的各项指标均高于正常值上限，其中骨骼肌质量（Skeletalmusclemass，SMM）、体脂量（Fatmass，FM）、腰围、臀围、蛋白质及矿物质含量指标较高，而腰臀比（Waist-to-hipratio，WHR）较低（p＜0.05）。进一步对NASH倾向患者进行性别分层分析发现，与男性NASH倾向患者相比，女性患者的体脂率（Percentageofbodyfat，PBF）、WHR较高而SMM、蛋白质含量、矿物质含量较低（p＜0.05），且低于正常值下限。以BMI分亚组分析发现，肥胖患者的SMM、FM、PBF、腰围、臀围、WHR、内脏脂肪面积（Visceralfatarea，VFA）、蛋白质及矿物质含量均较高。进一步行相关性分析，发现BMI水平与SMM、FM、PBF、腰围、臀围、WHR、VFA、蛋白质含量、矿物质含量水平均存在正相关关系（p＜0.05）。 第三部分共纳入门诊随访NAFLD患者285人，并按照首末次就诊时的ALT水平分为未发生ALT升高组与发生ALT升高组4、ALT持续升高组与ALT降至正常组5。在首次就诊为ALT正常的NAFLD患者中，在为期1年的中位随访时间内，有10.6%的人发生了ALT升高（即ALT＞50U/L）。发生ALT升高的患者其首次就诊时的天门冬氨酸氨基转移酶（Aspartateaminotransferase，AST）、ALT、碱性磷酸酶（Alkalinephosphatase，ALP）水平显著高于未发生ALT升高的患者，且在随访期间其BMI、CAP、AST、ALT、GGT、LDL-C水平显著增高（p＜0.05）。在首次就诊为ALT升高的NAFLD患者中，在为期1年的中位随访时间内，ALT降至正常的患者占57.5%。在首次就诊时，ALT降至正常患者的平均年龄更大，LDL-C显著低于ALT持续升高组，且在随访期间其BMI、CAP、LSM、AST、ALT、GGT水平显著下降（p＜0.05）。 结论： 1、NASH倾向患者在肝病门诊人群的占比为8.9%，在NAFLD人群的占比为26.1%，NAFLD患者在肝病门诊人群的占比34.1%，且呈现上升趋势。低龄、低HDL-C、高GGT、LDL-C、CAP、LSM考虑为NASH发生的危险因素。 2、在性别分层分析中，女性NASH倾向患者年龄更大且接近更年期，在较低BMI水平下便可以出现较重的肝脏纤维化及糖脂代谢紊乱，且高血糖是女性发生NASH的独立危险因素。在人体成分分析中，女性NASH倾向患者的体脂率较高，腰部皮下脂肪堆积更为显著，且存在骨骼肌减少的情况。 3、在BMI分层分析中，肥胖型NASH倾向患者占比更高，其肝脏损伤、血脂紊乱、肝脏脂肪沉积及纤维化程度均较重。在人体成分分析中，肥胖型NASH倾向患者的各项指标均较高，且BMI水平与内脏脂肪沉积正相关。 4、在中位随访时间为1年的NAFLD患者中，有10.6%的初诊ALT正常的患者发生了ALT升高，有57.5%的NASH倾向患者其ALT下降至正常范围内。对于基础BMI、CAP、LSM水平较高、转氨酶接近正常值上限、存在糖脂代谢紊乱的NAFLD患者来说，应通过健康教育，饮食及运动来控制体重并规律于门诊随访以动态关注相关指标变化。在随访过程中，其一旦出现肝酶持续升高，糖脂紊乱加重，BMI、CAP及LSM较前明显上升，就应该怀疑疾病进展至NASH，可考虑行肝活检已明确诊断，并尽早治疗与干预。
NETL