摘要
本文主要从以下几个部分展开论述： 第一部分:致心律失常性右室心肌病患者疾病进展速度评估及其临床意义 有证据表明致心律失常性右室心肌病(ARVC)是一种持续进展的疾病。目前专注于评估疾病进展速度程度及其临床意义的相关研究却很少，同时造成疾病进展速度的更加迅速的原因仍不确定。一旦明确了疾病的进展速度和影响疾病进展速度的因素，就可以设计相关临床试验，致力于明确某些疗法是否有助于减慢疾病的进展。 目的:验证ARVC是否为一种持续进展性疾病，并进一步量化疾病进展速度的趋势，同时探索何种因素可加快疾病进展速度。除此之外，明确疾病进展速度的速度与不良预后之间的相关性。 方法:此研究为一项回顾性观察性研究，共纳入了188名满足2010年Task Force ARVC确诊标准的患者。这些患者均有基线和随访的经胸超声心动图。采用线性混合模型分析重复测量经胸超声数据以量化疾病进展速度。进一步进行亚组分析，以调查与疾病加速进展相关的因素。利用Cox回归模型用于研究疾病进展速度程度与不良后果之间的关系。 结果:在这项观察性研究中，共纳入了188名确诊ARVC的患者（平均年龄38.2±14.1岁;男性147名[78.2％]）。再经过4.1年（四分位距:2.4-6.0年）中位随访后，共计完成了637次经胸超声心动图检查。通过线性混合模型分析数据后得出，右心室流出道以每年0.85毫米的速度扩张(95％可信区间:0.71-0.99)，三尖瓣环平面收缩偏移(TAPSE)以每年0.33毫米的速度下降（95％可信区间:0.26-0.40）。左心室的进展相对缓慢;左心室舒张末期扩张速度为每年0.13毫米(95％可信区间:0.02-0.24)，左心室射血分数（左心室射血分数）下降速度为每年0.18％（95％可信区间:0.00-0.35）。疾病的进展速度在患者中具有高度异质，其中TAPSE以每年减少4.5毫米至每年增加2.8毫米的范围改变，而左心室射血分数在每年减少18％至每年增加9％的范围改变。剧烈运动和年龄＜30岁都会增加右心室的病变速度。在多变量分析中，左心室射血分数（校正HR:1.23，95％可信区间:1.16-1.31，p＜0.001）和TAPSE（校正风险比:2.85，95％可信区间:2.00-4.17，p＜0.001）的快速下降与主要不良心血管事件相关。疾病进展速度较快也与危及生命的室性心律失常事件的复发率较高有关。 结论:ARVC主要以持续进展性破坏右心室为特征性表现，但左侧心室受累在ARVC的患者中并不罕见。与右心室相比，左心室进展速度相对缓慢，因此左心功能不全倾向于发生在病程的晚期。左心室射血分数和TAPSE进展速度快慢与主要心血管不良事件以及致命性心律失常事件均相关，进展速度越快其预后越差。由于疾病进展速度在不同患者中异质性较高，不同的进展速度其余后差异大，因此应强调对疾病进展速度的长期监测。 第二部分:血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂在致心律失常性右室心肌病的应用 致心律失常性右室心肌病(ARVC)是导致年轻人和运动员心脏性猝死的主要原因之一。目前的治疗主要集中在预防室性心律失常。尽管植入式心律转复除颤器已被证明能有效预防猝死事件发生，但反复电击治疗仍然严重的影响患者的生活质量。已经尝试通过药物和导管消融术来减少室性心律失常的复发，但其效果都不确切。多项证据表明，右心功能的越差的患者其和室性心律失常复发的风险更高。因此以减缓疾病进展速度为重点的治疗可能可以有效减少心律失常事件。 目的:评估血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂(ACEI/ARB)在确诊为ARVC的大队列患者中的作用。 方法:这项回顾性观察性队列研究包括311例患者平均随访6年。以是否接受ACEI/ARB药物治疗可将其分为服药组和未服药组。通过随访期间重复测量经胸超声心动图监测来评价疾病进展速度，并使用线性混合模型进行数据处理。通过Cox比例风险回归模型用于评估危及生命的室性心动过速事件与ACEI/ARB治疗之间的相关性。进一步进行亚组分析，以探索与ACEI/ARB相关的交互作用。 结果:根据2010年Task force ARVC的诊断标准，此研究共纳入311名确诊患者[年龄，39.1±14.4岁;男性，233名(74.9％)]。其中113名患者(36.3％)接受了ACEI/ARB治疗。在未接受ACEI/ABR治疗的患者中，三尖瓣环平面收缩偏移(TAPSE)每年减少0.61mm(95％可信区间[CI]:0.77-1.03)。ACEI/ARB可将这一趋势降低至每年0.24mm(95％CI:0.31-0.42)，或60.7％(95％CI:58.9％-64.5％，P＜O.001)的相对降低。ACEI/ARB治疗也减缓了右心室流出道的扩张（每年增加1.06mm对比0.57mm，P=0.003）。在5.96年(IQR:3.74-8.61)的中位随访期间，65.3％(n=203)的患者经历了复合终点危及生命的室性心律失常事件，其年事件率为19.8％(95％可信区间:17.2％-22.8％)，其中出现持续室性心动过速存在128人、ICD放电有71人、心源性猝死/心源性停搏16人，其中12人出现多个终点事件。与未经ACEI/ARB治疗的患者相比，经ACEI/ARB治疗的患者发生危及生命的室性心律失常的风险降低[55.8％对比71.2％，未校正风险比:0.69，95％CI:0.51-0.93，P=0.013]，经年龄、性别、右心室射血分数、右心室延迟强化面积百分比调整后，N末端脑钠肽原、ICD和导管消融校正后看心律失常作用依旧显著（校正后风险比:0.71，95％可信区间:0.52-0.96，P=0.031）。敏感性分析中存在显著的结果。在亚组分析中，未观察到与ACEI/ARB能产生显著相互作用的因素。 结论:与未服用ACEI/ARB的患者相比，接受治疗的ARVC患者疾病进展速度缓慢，其危及生命的室性心律失常风险也随之降低。这项研究也提示，延缓疾病进展速度能为ARVC的治疗开辟一条新道路。
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