摘要
本文主要从以下几个部分展开论述： 第一部分 希氏-浦肯野系统起搏植入技术研究 1.应用新型心脏电生理三维标测系统指导希氏束起搏的可行性研究 目的:希氏束起搏(His Bundle Pacing，HBP)是一种生理性的起搏方式，但是存在定位目标区域困难、放射暴露多的缺点。心脏电生理三维标测系统是减少心脏介入手术中放射暴露的有效方法，可以帮助实现低剂量透视下的HBP。本研究旨在评估一种新型心脏电生理三维标测系统用于指导HBP的可行性。 方法:本研究前瞻性纳入20例具有起搏器植入适应证的患者，随机采用传统透视方法（标准组）或在新型KODEX-EPD标测系统引导下（EAM引导组）尝试HBP。比较两组的手术成功率、术中情况、起搏参数及手术相关并发症。 结果:本研究连续入组20例患者，随机分组至标准组及EAM引导组各10例尝试HBP。最终，标准组成功9例，EAM引导组成功9例。EAM引导组与标准组的手术时间相似（86.50±15.05min vs.85.40±22.34min，P=0.90）。与标准组相比，EAM引导组的总计透视时间（1.45±0.58min vs.12.36±5.46min，P＜0.01）与希氏束电极植入透视时间（0.84±0.56min vs.9.27±5.44min，P＜0.01）均较短，且总计透视剂量（3.13±1.24mGy vs.25.38±11.15mGy，P＜0.01）与希氏束电极植入透视剂量（1.85±1.17mGy vs.19.06±11.03mGy，P＜0.01）均较少。两组起搏QRS波时限及起搏参数均未见显著差异。在三个月的随访中，标准组有1例患者出现起搏阈值升高＞1V/1.0ms，两组均未记录到其他手术相关并发症。 结论:KODEX-EPD标测系统可指导HBP，显著减少透视时间和透视剂量，而不增加手术时间。 2.三尖瓣造影指导左束支起搏的可行性研究 目的:左束支起搏(Left Bundle Branch Pacing，LBBP)是一种新型的心脏传导系统起搏方式，近年在国内外得到快速推广。然而，目前对于LBBP植入方法的研究很少，电极的定位存在挑战。本研究旨在评估一种通过造影三尖瓣的方法指导LBBP的可行性，并分析不同位置LBBP的起搏特征。 方法:本研究回顾性分析20例成功实现LBBP并在术中通过三尖瓣造影记录LBBP电极位置的患者，通过分析此20例患者的左束支电极位置，以构建一种造影定位左束支目标区域的方法。之后，前瞻性在60例患者中验证此方法的可行性，将此60例患者随机分为两组，一组使用标准透视指导的方法（标准组），另一组使用三尖瓣造影指导LBBP的新方法（造影组）。比较两组的手术结果、电生理特征及短期随访结果。 结果:标准组及造影组均纳入30例尝试LBBP的患者，其中标准组成功28例，造影组成功29例。造影组患者的手术时间(66.76±14.62min vs.85.46±20.19min，P＜0.01)及透视时间（7.83±2.05min vs.11.11±3.5lmin，P＜0.01）均显著短于标准组。相较标准组，造影组电极旋入尝试次数更少（2.03±1.18vs.2.96±1.17，P＜0.01），且左束支电位记录比例更高(79.3％vs.46.4％，P=0.01)。 结论:通过三尖瓣造影的方法可以显著缩短LBBP的手术时间及透视时间，并且可以显著减少电极旋入尝试次数，有望作为一种指导LBBP的新植入技术。 第二部分 希氏-浦肯野系统起搏电生理特征研究 1.希氏-浦肯野系统起搏不同部位的起搏特征研究 目的:希氏-浦肯野系统起搏（His-Purkinje System Pacing，HPSP）可以激动自身的心脏传导系统，产生快速的心室激动，被认为是一种生理性的起搏方式。然而，目前对于HPSP不同部位起搏特征的研究很少。本研究拟评估不同HPSP的起搏特征，以指导HPSP的治疗策略选择。 方法:本研究回顾性纳入2018年4月至2019年8月期间因心动过缓适应症植入希氏束起搏(His Bundle Pacing，HBP)或左束支起搏(Left Bundle Branch Pacing，LBBP)的患者。HBP的患者通过术中三尖瓣造影或术后超声来判断电极的位置并根据电极位置分为心房侧希氏束起搏(Atrial His Bundle Pacing，AHBP)或心室侧希氏束起搏(Ventricular His Bundle Pacing，VHBP)。比较AHBP、VHBP及LBBP三组患者的电生理特征及起搏参数。 结果:本研究回顾分析了135例患者，其中AHBP组30例，VHBP组52例，LBBP组53例。LBBP组手术时间（62.28±13.27min）和透视时间（7.70±2.66min）均显著短于AHBP组（手术时间:82.50±19.75min，与LBBP组对比P＜0.05;透视时间:11.83±3.91min，与LBBP组对比P＜0.05）和VHBP组（手术时间:79.13±19.25min，与LBBP组对比P＜0.05;透视时间:12.38±4.36min，与LBBP组对比P＜0.05）。AHBP组非选择性传导束夺获的比例(30.0％)显著低于VHBP组(75.0％)和LBBP组(90.6％)。术中起搏参数方面，AHBP组起搏阈值显著高于VHBP组及LBBP组（1.07±0.26W1.0ms vs.0.89±0.22V/1.0ms vs.0.77±0.18V/0.4ms，P＜0.01），R波感知显著低于VHBP组及LBBP组(3.71±1.72mV vs.5.81±2.37mV vs.10.27±4.71mV，P＜0.01)。术后三个月随访时AHBP组起搏阈值仍最高、R波感知仍最低。三组在手术相关并发症发生率方面未见统计学差异。 结论:VHBP和LBBP的起搏表现优于AHBP，可能是心动过缓患者更理想的起搏方式。 2.左束支不同部位起搏的电生理特征及解剖特征研究 目的:左束支起搏(Left Bundle Branch Pacing，LBBP)是近年得到快速发展的一种传导系统起搏技术。解剖学上，左束支分布范围广。然而，关于左束支不同部位起搏的电生理特征及解剖特征的研究很少。本研究的目的是评估左束支不同分支起搏的电生理特性和其在LBBP中的解剖定位关系，以指导LBBP的治疗策略选择。 方法:连续入组成功实现LBBP的心动过缓患者，根据起搏心电图以及三尖瓣造影确认的电极位置将患者进行分组。分析不同组间的心电图、心电向量图、起搏特征以及电极头端的位置分布。 结果:本研究共纳入91例患者。根据起搏心电图特征，将48例患者分入左束支主干部起搏(Left Bundle Trunk Pacing，LBTP)组，43例分入左束支分支部起搏(Left Bundle Fascicular Pacing，LBFP)组。LBTP组起搏QRS波时限显著短于LBFP组（108.1±9.9ms vs.112.9±11.2ms，P=0.03），且起搏QRS波移行导联更向右(P=0.01)。LBTP组起搏QRS区域(QRS area)与自身节律相似(35.1±15.81μVs vs.34.7±16.6μVs，P=0.98);而在LBFP组，起搏QRS区域相较术前自身节律显著增加（43.44±15.8μVs vs.35.7±18.0μVs，P=0.01）。LBTP组患者的电极头端主要位于以三尖瓣瓣环顶端为圆心的小扇形区域，而LBFP组患者的电极头端更多位于距离三尖瓣瓣项更远且更大的扇形区域。 结论:LBTP相较LBFP有更好的电学同步性，通过三尖瓣造影技术可以帮助实现LBTP。
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