摘要
本文主要从以下几部分进行论述： 第一部分 心房颤动合并急性冠脉综合征和/或经皮冠状动脉介入治疗患者抗栓治疗的现状及变迁 研究目的: 心房颤动（房颤，atrial fibrillation，AF）合并急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)和/或经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)患者的抗栓治疗是临床治疗中的难题。血栓栓塞风险中高危的房颤患者需要长期抗凝治疗预防血栓栓塞事件的发生;ACS和/或PCI的患者需要双联抗血小板治疗(dual antiplatelet therapy，DAPT)预防冠脉缺血事件的发生。联合应用抗凝及抗血小板治疗可有效减少房颤合并ACS和/或PCI患者的血栓栓塞事件及冠脉缺血事件，但增加出血的风险。近些年相关临床研究不断涌现，然而真实世界中的实践数据报道相对较少。本研究的目的旨在探究真实世界AF合并ACS和/或PCI患者抗栓治疗的现状及近年治疗方案的变迁。 研究方法: 本研究为单中心观察性（前瞻+回顾）研究。连续收集2017年至2019年在阜外医院急诊治疗或住院治疗的AF合并ACS和/或PCI的患者，排除无抗凝治疗指征的患者、瓣膜性房颤、冠状动脉造影未见冠状动脉粥样硬化病变及院内死亡的患者。收集患者的一般资料、诊断、合并疾病、出院时的用药方案等相关资料。依据患者就诊的年份，分为三组:2017年组、2018年组及2019年组。比较不同组之间的基线资料，出院时的抗栓治疗方案以及抗凝及抗血小板药物使用情况，应用线性回归分析及logistic回归分析评估抗栓治疗方案随时间的变化趋势，并应用单因素及多因素logistic回归分析探究抗栓治疗方案选择的影响因素。 研究结果: 本研究共计入选AF合并ACS和/或PCI的患者2182例，其中符合入排标准的患者1979例，2017年组674例、2018年组793例、2019年组512例。1979例患者中，59.6％的患者接受了DAPT，36.8％的患者接受了抗凝联合抗血小板的联合抗栓治疗。三年间，DAPT的应用从68.2％减少到48.2％(P trend＜0.001)，而联合抗栓治疗从27.2％增加到50.0％(Ptrend＜O.001)。联合抗栓治疗占比逐年增加的趋势在不同CHA2DS2-VASc评分、HAS-BLED评分、冠心病类型及是否有创治疗的亚组分析也可见到，并在调整多变量后得到进一步验证。持续性心房颤动的患者以及合并有心力衰竭、高血压、糖尿病、卒中/短暂性脑缺血发作/体循环栓塞的患者倾向于选择联合抗栓治疗;而ACS、PCI或严重肾功能不全的患者倾向于选择双联抗血小板治疗。 研究结论: 房颤合并ACS和/或PCI患者出院时的抗栓治疗以DAPT为主，联合抗栓治疗率较低。三年间这一现状有好转趋势，DAPT的应用逐年减少，联合抗栓治疗的应用逐渐增加。 第二部分 抗栓治疗方案的年代变迁对心房颤动合并急性冠脉综合征和/或经皮冠状动脉介入治疗1年结局事件的影响及相关危险因素分析 研究目的: 心房颤动（房颤，atrial fibrillation，AF）合并急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)和/或经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)患者的联合抗栓治疗比例在我国逐年增加。但抗栓治疗方案变化对患者临床结局的影响目前尚不明确。本研究旨在探究真实世界AF合并ACS和/或PCI患者抗栓治疗方案的变化与对患者预后的影响。 研究方法: 本研究是一项单中心观察性研究。连续纳入2017年1月至2019年12月我院急诊治疗或住院治疗诊断急性冠脉综合征和/或住院期间接受PCI治疗的患者2182名。排除无抗凝治疗指征的患者、瓣膜性房颤、冠状动脉造影未见冠状动脉粥样硬化病变、院内死亡的患者。依据患者就诊的年份分为三组:2017年组、2018年组和2019年组。主要研究终点为主要不良心血管事件(major adversecardiovascular events，MACE)，次要研究终点为所有出血事件以及净不良临床事件。MACE定义为全因死亡、卒中/短暂性脑缺血发作/体循环栓塞、心梗或缺血驱动的再次血运重建的复合终点。所有出血事件定义为包括TIMI大出血、小出血及临床可见出血在内的所有出血。净不良临床事件定义为包括MACE或TIMI大出血的复合终点。通过电话随访、门诊随访及再住院的方式完成为期1年的随访。应用KM曲线及Log-rank检验比较不同组及不同抗栓治疗方案的1年的终点事件，并应用单因素及多因素Cox回归分析探究MACE事件的影响因素。 研究结果: 本研究共计入选AF合并ACS和/或PCI的患者2182例，最终有1825名患者纳入统计分析，2017年组628例、2018年组733例、2019年组464例。房颤合并ACS和/或PCI患者在研究期间内应用联合抗栓治疗的比例逐年增加（27.6％到53.6％，Ptrend＜0.001）。三年间患者1年MACE事件差异无统计学意义(2017年组9.4％，2018年组10.2％，2019年组9.1％，Log-rank P=0.775)。次要研究终点方面，所有出血事件(2017年组5.3％，2018年组6.6％，2019年组7.3％，Log-rank P=0.379)及净不良临床事件(2017年组9.6％，2018年组11.2％，2019年组9.9％，Log-rankP=0.605)三组间无明显差异。经过多因素调整分析后，不同抗栓治疗方案与MACE事件无显著关系;增龄、女性性别、心力衰竭、糖尿病、既往卒中/短暂性脑缺血发作/体循环栓塞是MACE事件的危险因素;较高的收缩压、院内行PCI治疗是MACE事件的保护因素。 研究结论: 三年间房颤合并ACS和/或PCI患者联合抗栓治疗占比有逐年增加的趋势。但目前抗栓治疗方案的变化并未改善患者的MACE事件发生率。
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