摘要
目的探讨膀胱癌患者膀胱根治性切除术(RC)后输尿管切缘阳性(PUM)的危险因素，为临床及手术决策提供理论依据。 方法回顾分析2018年1月至2021年6月山东大学齐鲁医院泌尿外科231例行RC的膀胱癌患者信息。其中男性191例，女性40例;年龄中位数66(60-73)岁;初次手术者141例;术前存在肾积水患者62例;术前血尿素氮(BUN)中位数5.5(4.2-6.7)mmol/L，血肌酐(Cr)中位数77(66-94)μmol/L，血清胱抑素C(Cys-C)中位数1.00(0.81-1.23)mg/L;单发肿瘤者90例，多发肿瘤者141例;最大肿瘤直径中位数为3.2(2.0-5.0)cm;膀胱三角区存在肿瘤者41例，后壁存在肿瘤者71例，前壁存在肿瘤者35例，顶壁存在肿瘤者21例，侧壁存在肿瘤者151例，膀胱颈存在肿瘤者24例;行腹腔镜手术患者228例，行开放性手术者3例;尿流改道方式行输尿管皮肤造瘘者195例，行回肠膀胱术者32例，行原位新膀胱术者4例。术后病理分期:pTx、pT0、pTa患者共6例，pTis、pT1、pT2患者共146例，pT3、pT4患者共79例;无淋巴结转移患者197例，单处区域淋巴结转移患者14例，多处区域淋巴结转移患者20例;231名患者无远处转移;病理分级:低度恶性倾向尿路上皮乳头状肿瘤(PUNLMP)患者2例，低级别尿路上皮癌17例，高级别尿路上皮癌212例:存在原位癌(CIS)患者18例:浸润性肿瘤193例，非浸润性肿瘤38例。根据术中冰冻切片分析(FSA)和（或）术后常规病理分析结果将患者分为阳性输尿管切缘(PUM)组及阴性输尿管切缘(NUM)组，单因素分析及多因素二项分类Logistic回归分析输尿管切缘阳性的危险因素，构建预测模型，基于该模型描绘Nomogram列线图，并对模型进行受试者工作特征曲线(ROC)检验。 结果本研究中231例行RC患者中，术中冰冻切片分析和（或）术后病理分析输尿管远端切缘阳性患者24例(10.4％)，切缘阴性患者207例(89.6％)，单因素分析显示，两组患者之间性别、年龄、手术史、术前血液学肾功能检查、肿瘤数量、肿瘤大小、手术方式、尿流改道方式、术后病理分期、分级、肿瘤浸润情况的差异不具有统计学意义(P＞0.05)，而在是否存在术前肾积水(P＜0.01)、原位癌(P＜0.001)、三角区肿瘤(P＜0.001)的差异有统计学意义。多因素二项分类Logistic回归分析结果显示，存在肾积水(OR=16.37，95％Cl5.00-53.58，P＜0.01)、原位癌(OR=13.95，95％Cl3.27-59.53，P＜0.01)、三角区肿瘤(OR=3.86，95％Cl1.32-11.21，P=0.013)与输尿管切缘阳性明显相关。根据分析结果构建预测模型，ROC曲线检测显示该模型具有良好的敏感性及特异性(AUC=0.866，P＜0.05)。 结论术前肾积水、原位癌、三角区肿瘤是膀胱癌根治性切除术患者输尿管切缘阳性的危险因素。对于存在危险因素的患者，我们建议手术者在术中对输尿管切缘行冰冻切片分析，确保输尿管切缘呈阴性结果;或者在行手术切除时警惕输尿管切缘，在不影响吻合的前提下尽可能多的切除远端输尿管，以此降低术后上尿路肿瘤复发(UUTR)的发生率，提高患者预后。然而，本结论存在一定局限性，有必要进一步扩大样本量、多中心以及前瞻性临床研究进行验证。
NETL