摘要
目的：比较相同浓度不同容量罗哌卡因在超声引导臂丛神经上干阻滞（STB）对肩关节镜手术患者膈肌运动功能的影响。 方法：选择2021年6月-12月于我院择期行右侧肩关节镜手术患者共计80例，ASAⅠ、Ⅱ级，BMI18-24kg/m2，采用随机数字表法随机分为两组。对照组（C组）超声引导臂丛神经上干阻滞（STB）给予0.25%罗哌卡因15ml；试验组（N组）用同样的方法给予0.25%罗哌卡因10ml，每组40例。分别于阻滞前、阻滞30min后测得膈肌移动度（DE）、膈肌厚度、脉搏氧饱和度（SpO2）、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）,并计算膈肌移动度（DE）减少幅度、膈肌增厚分数（DTF）、膈肌麻痹(HDP)的发生率；同时观察记录感觉及运动阻滞的起效时间和维持时间及不同时间点阻滞范围；霍纳综合征、声音嘶哑、局麻药中毒和气胸等并发症发生情况。两组患者均采用全凭静脉麻醉，术后给予相同配方的患者静脉自控镇痛（PCIA）。记录切皮前、切皮即刻、关节镜探查暴露及肩袖修补时的心率（HR）和平均动脉压（MAP）；术中舒芬太尼注射液、丙泊酚注射液、瑞芬太尼注射液使用总量及PACU舒芬太尼注射液补救使用情况；记录拔管后30min（T0）、术后6h（T1）、12h（T2）、24h（T3）、36h（T4）及48h（T5）不同时间点的静息和运动痛（VAS）评分；术后0-6h（T0）、6-12h（T1）、12-18h（T2）、18-24h（T3）、24-36h（T4）及36-48h（T5）不同时间点的盐酸羟考酮注射液使用量、病房氟比洛芬酯注射液补救使用情况；记录术后呼吸抑制、镇静程度（LOS）评分、恶心呕吐（PONV）、头晕、肌无力等不良事件的发生情况；记录术后饮水进食时间、握力训练时间、站立行走时间等恢复情况。 结果： 1.两组患者阻滞前、阻滞30min后测得膈肌运动功能相关指标： 1.1阻滞前两组患者的膈肌移动度基础值相似；阻滞30min后，两组平静和用力呼吸时的膈肌移动度都减少，N组平静和用力呼吸时膈肌移动度减少幅度分别为（25.28±1.59）%、（24.30±1.58）%，与C组（33.10±2.74）%、（35.05±2.74）%相比，其值较少，差异具有统计学意义（Plt;0.05）；其中阻滞30min后，N组的用力呼吸膈肌移动度为（3.63±0.09）cm，高于C组（3.19±0.14）cm，差异具有统计学意义（Plt;0.05）。阻滞30min后，N组有8例患者发生膈肌麻痹（21.1%），C组有19例发生膈肌麻痹（48.7%），差异具有统计学意义（Plt;0.05）；其中，C组有3例发生完全膈肌麻痹（7.7%），16例发生部分膈肌麻痹（41.0%）；N组未发生完全膈肌麻痹，8例都为部分膈肌麻痹（21.1%），两组间膈肌麻痹发生程度差异具有统计学意义（Plt;0.05）。 1.2阻滞30min后，两组患者平静和用力呼吸时膈肌增厚分数(DTF)也都减少，N组用力呼吸时膈肌增厚分数为（35.23±1.60）%，与C组用力呼吸时膈肌增厚分数为（30.38±1.78）%相比，其值更高，差异具有统计学意义（Plt;0.05）；阻滞30min后，N组有5例发生膈肌麻痹(13.2%)，C组有13例发生膈肌麻痹（33.3%），差异具有统计学意义（Plt;0.05）。 2.两组患者阻滞前后及两组间SpO2、PaO2、PaCO2比较：两组患者阻滞前后及两组间SpO2、PaO2、PaCO2差异无统计学意义（Pgt;0.05）。 3.感觉及运动阻滞的起效时间和维持时间：两组患者感觉阻滞起效、消退时间及运动阻滞消退时间差异无统计学意义（Pgt;0.05）。但N组运动起效时间为（18.12±0.34）min，与C组（16.73±0.59）min相比，长于C组，差异具有统计学意义（Plt;0.05）。 4.阻滞后不同时间点的阻滞范围：两组患者阻滞后不同时间点药物扩散阻滞范围主要集中在C5、C6神经支配区域，向上扩散至C4，向下扩散至C7，其中C组扩散至C4有13例（33.3%）；N组扩散至C4有5例（13.2%）。所有阻滞后并没有扩散至C3与C8。 5.阻滞后的并发症发生情况：两组患者阻滞后声音嘶哑、霍纳综合征、局麻药中毒、气胸等并发症差异无统计学意义（Pgt;0.05）。 6.术中心率（HR）和平均动脉压（MAP）的变化：两组患者术中在切皮前、切皮即刻、关节镜探查暴露、肩袖修补等不同时间点的心率（HR）、平均动脉压（MAP）差异均无统计学意义（Pgt;0.05）。 7.术中镇静镇痛药物使用情况：两组患者术中舒芬太尼注射液、丙泊酚注射液、瑞芬太尼注射液使用总量及在PACU舒芬太尼注射液额外使用例数差异均无统计学意义（Pgt;0.05）。 8.术后镇痛效果：两组患者在拔管后30min（T0）、术后6h（T1）、12h（T2）、24h（T3）、36h（T4）、48h（T5）等不同时间点的静息、运动VAS评分差异无统计学意义（Pgt;0.05）。但C组有1例患者在T2时出现重度疼痛，差异也无统计学意义（Pgt;0.05）。 9.不同时间点盐酸羟考酮注射液使用情况：两组患者在拔管后PACU（T0）、术后0-6h（T1）、12-18h（T3）、18-24h（T4）、24-36h（T5）、36-48h（T6）等不同时间点盐酸羟考酮注射液使用量差异无统计学意义（Pgt;0.05）。但两组在术后6-12h（T2）盐酸羟考酮注射液使用量差异具有统计学意义（Plt;0.05）。 10.病房解救药物氟比洛芬酯注射液使用情况：两组患者在术后0-6h（T1）、6-12h（T2）、12-18h（T3）、18-24h（T4）、24-36h（T5）、36-48h（T6）等不同时间点氟比洛芬酯注射液补救使用情况差异无统计学意义（Pgt;0.05）。 11.术后不良事件的发生情况：两组患者在呼吸抑制、镇静评分、恶心呕吐、肌无力等不良事件发生差异均无统计学意义。与C组相比，N组术后头晕发生率显著低于C组，差异具有统计学意义（Plt;0.05）。 12.术后恢复情况：两组患者术后饮水进食时间、握力训练时间、站立行走时间比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05）。 结论：超声引导臂丛神经上干阻滞时，较少容量局麻药对膈肌运动功能影响较小，膈肌麻痹（HDP）的发生率更低，且术后镇痛效果相似。
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