摘要
目的:基于系统评价和贝叶斯网状Meta分析，对推拿、按摩、针刺等23种中医外治法对老年人功能性便秘（FC)的疗效及安全性进行系统比较与评估，并采用GRADE分级系统对多种措施的比较进行证据质量评价，为临床治疗方案选择及相关指南制订提供证据，也为此类研究今后中医外治研究的趋势方向和中医药干预措施的推广应用提供理论支持。 方法:计算机检索EMbase、PubMed、Webofscience、Cochrane图书馆、中国知网（CNKI)、万方和维普等数据库。获取从数据库建库开始至2021年7月18日，国内外利用中医外治法治疗老年功能性便秘的临床随机对照试验(RCT)。纳入研究偏倚风险评估使用Cochrane系统评价员手册所提供的RCT偏倚风险评估工具。使用R4.1.0软件进行网状Meta分析并进行不一致性检验，绘制网状图、森林图和阶梯图，并利用STATA16.0制作漏斗图，用GDT网页工具对证据质量进行评级，以表格的形式呈现评估结果。 结果: 1.本研究共检得1450篇相关文献，经去重复阅读文题后初筛和阅读全文复筛，最终纳入105篇RCT;均提及了“随机”，明确指出了随机序列产生方法的有40篇;提及了分配隐藏方法的有6篇;实施了对受试者和研究人员的盲法的有6篇。仅有1篇文献提及失访或撤出病例，其余研究均数据完整。 2.网状Meta分析结果提示，多种中医外治法有效。报道了包括有效率在内的9项结局指标。在治疗老年功能性便秘有效率方面的排序显示，两种外治疗法联合应用要优于单一外治疗法，其中贴敷+埋线的疗效可能最为显著，在单一疗法的相互对比当中，艾灸和中医灌肠的疗效相对显著。共涉及52对两两比较，其中40个具有统计学意义，以常规护理为例，电针(OR=12，95％CI[2.8,89])、耳穴贴压(OR=5.2,95％CI[2.8，10])、耳穴贴压+贴敷(OR=3.1，95％CI[1.4,7.4])、贴敷(OR=4.6,95％CI[2.9,7.5]),贴敷+推拿按摩(OR=11，95％CI[6.3,19])、推拿按摩(OR=5.1，95％CI[3.5,7.5])、中药灌肠(OR=6.4，95％CI[1.4,51])等，的疗效均优于常规护理。在不良反应和PAC-QOL评分方面，由于纳入研究文献量较少，尚不能确定各个比较之间孰优孰劣，在未能得出网状Meta分析的排序图和表，所有比较之间无统计学意义。在中医症状评分包括排便频率、排便时间、排便困难程度、粪便性状、腹胀、下坠排便不尽和中医症状总分共7项指标的评价结果中，耳穴贴压+贴敷（SMD=-1.5,95％CI[-29,-0.12])的排便频率评分低于常规护理）、艾灸+耳穴贴压（艾灸+耳穴贴压（SMD=-0.98，95％CI[-1.9,-0.09])的粪便性状评分低于常规护理）、针灸（针灸(SMD=-1.2,95％CI[-2.4,-0.09])的排便困难评分低于常规护理）、推拿按摩(SMD=-0.66，95％CI[-1.1,-0.2])在降低中医症状评分中均有良好的效果。在安全性方面，鲜有患者出现中医外治治疗功能性便秘后的不良反应，且预后较好。 3.GRADE证据质量结果显示质量普遍偏低，大部分干预是低质量或极低质量。可能的原因如下:①纳入研究多为国内文献，偏倚风险普遍较高。并且中医外治难以实施盲法，且大部分文献未提患者的分配隐瞒和盲法，因此导致证据质量下降。②纳入研究无多中心、大样本的临床试验，单中心、小样本试验会使研究结果的证据精确性降低。③证据的总体质量极低或低，因为纳入的研究文献量小，干预措施的类型繁杂，间接性较高，而且相互之间的小样本试验，其在概率排名表中的位置更容易因简单因素而改变。 结论:本研究发现两种外治疗法联合在有序列表方面优于单一外治疗法;其中贴敷+埋线的疗效可能最为显著，其次可能是耳穴贴压+贴敷、贴敷+推拿按摩;艾灸、中医灌肠作为单一疗法相对有效;不良反应和PAC-QOL评分方面由于纳入研究文献量较少，尚不能确定各个比较之间优劣。耳穴贴压+贴敷、艾灸+耳穴贴压、贴敷+针刺、贴敷+针剌、针灸等方法在改善中医症状评分中均有良好效果。鉴于现有纳入研究的局限，尚需开展更多多中心、大规模、高质量随机对照试验，从而最大程度地减少偏倚发生，全面评价各种中医外治疗法对老年功能性便秘的治疗效果。
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