摘要
目的： ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体）相关性血管炎（AAV）是累及多系统、多器官的自身免疫性疾病。患者往往起病急，预后差。近年来随着人们对AAV诊疗水平的不断提高，患者预后已较前明显改善，但复发率高、药物相关副作用大等问题依然严峻。探讨影响AAV肾损害患者预后的危险因素从而改善预后。ANCA是AAV的重要致病因子，血浆置换（PE）因能减少患者体内ANCA及其他致病因子进而缓解病情。所以多个临床指南推荐对重症患者可辅助应用PE。但PE对于Scr＜500μmol/L患者的临床疗效目前仍不明确。此外国内关于PE对AAV患者临床疗效的研究报道较少。因此，本课题收集我院AAV肾损害患者的临床资料并进行分析，以期为改善患者的治疗和预后提供更多的依据。 方法： 通过对2008年5月1日到2021年12月31日，于西京医院住院治疗并确诊为ANCA相关性血管炎肾损害的195名患者进行回顾性研究。按照随访末是否发生复合终点事件（ESKD或死亡）将患者分为终点组（100例）和非终点组（95例），收集入组患者的一般资料、临床症状、实验室检查、肺部影像学资料、病理学资料、治疗相关副作用等。利用统计软件SPSS25.0进行分析，再将两组间有显著差异的临床和实验室指标纳入生存分析进而筛选出患者不良预后的危险因素。 以患者初诊时是否行血浆置换治疗分为PE组和非PE组，观察PE的临床疗效及治疗相关的副作用，再依照初诊时Scr水平（380μmol/L）分为两类，观察对于不同Scr水平患者PE的临床疗效。 结果： 1、影响AAV肾损害患者预后的危险因素 1.1终点组入院即透析的比例、BVAS评分、eGFR、Scr、肺脏累及较非终点组显著增高（P值分别为＜0.001、0.033、＜0.001、＜0.001）；终点组HGB、sC3、IgG较非终点组显著降低（P值分别为＜0.001、0.001、0.009）。 1.2终点组患者肾小球Berden病理分型以混合型24(36.4%)及硬化型17(25.8%)为主；非终点组以局灶型39（50.6%)为主。两组比较差异有统计学意义（P=0.016）。正常肾小球占比非终点组较终点组显著增高（P=0.001）；球性硬化占比终点组较非终点组显著增高（P=0.007）；终点组肾小管萎缩、小动脉坏死均较非终点组严重（P值分别为0.001、0.013）；肾间质纤维化、毛细血管襻坏死、免疫复合物沉积、补体沉积差异均无显著差异。 1.3将性别、年龄、BVAS评分、入院即透析的比例、eGFR、Scr、HGB、sC3、IgG纳入COX回归模型中发现确诊Scr（HR1.003，95%CI（1.002，1.004），P＜0.001）、年龄＞60岁（HR1.906，95%CI（1.077，3.375），P=0.027）与复合终点事件显著相关，是患者预后不良的独立危险因素。对Scr进行ROC曲线分析，发现Scr＞380μmol/L的患者发生ESKD或死亡的风险增大（P＜0.001）。 2、血浆置换治疗ANCA相关性血管炎肾损害的临床疗效 2.1根据倾向性评分共筛选104例，PE组52例，非PE组52例。PE组共进行5.57±2.34次治疗； 2.2PE组与非PE组系统性表现、皮肤受累、粘膜/眼受累、耳鼻喉受累、心脏受累、消化系统受累、神经系统受累等均无统计学差异；肺部受累PE组较非PE组明显严重，其中肺泡出血PE组较非PE组明显增多（P＜0.001）； 2.3PE组和非PE组的性别、确诊时年龄、入院即透析比例、BVAS评分、Scr、ANCA滴度、URBC、UPro、ANCA类型、血清Alb、HGB、sC3、hs-CRP等指标差异均无统计学差异； 2.4PE组Berden分型混合型（55.6%）及硬化型（22.2%）为主，非PE组以局灶型（37.5%）及混合型（37.5%）为主（P=0.013）；非PE组较PE组正常肾小球占比明显较多（P=0.022）；球性硬化占比、肾小管萎缩、肾间质纤维化、毛细血管襻坏死、小动脉坏死、免疫复合物沉积、补体沉积两组差异均无统计学意义； 2.5PE组与非PE组治疗前两组ANCA滴度无显著差异（P=0.257）；治疗6个月时PE组ANCA滴度较非PE组低（P=0.017）；随访终点时两组ANCA滴度无显著差异（P=0.764）； 2.6在所有患者中，在治疗6个月、1年、2年、5年PE组和非PE组肾存活率无统计学差异；在治疗6个月、1年、2年、5年PE组和非PE组两组的人存活率无统计学差异； 2.7Scr＞380μmol/L的患者在随访6个月时，PE组的人、肾存活率均高于非PE组（P值分别为0.015、0.033）；在随访1年时PE组的人存活率显著高于非PE组（P=0.027）；在随访1年时的肾存活率及2年、5年的人、肾存活率差异均无统计学意义； 2.8Scr≤380μmol/L在随访6个月、1年、2年、5年的人、肾存活率均无显著差异； 2.9PE组与非PE组在治疗12个月内发生肺部感染、心血管事件、类固醇性糖尿病、恶性肿瘤、白细胞减少、血小板减少、血栓形成、骨质疏松等不良事件两组均无显著性差异。 结论： 1.确诊时年龄＞60岁、初诊时Scr水平是AAV肾损害患者预后不良（ESKD或死亡）的独立危险因素； 2.Scr＞380μmol/L时患者发生ESKD或死亡的风险增大； 3.Berden病理分型硬化型、弥漫性肾小管萎缩、小动脉坏死是AAV肾损害患者不良预后的危险因素； 4.PE组较非PE组相比，能显著改善Scr＞380μmol/LAAV肾损害患者的短期肾功能及人存活率，但对长期预后无明显益处。而对于Scr≤380μmol/LAAV肾损害患者的人、肾预后均无显著影响。
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