摘要
目的： 探讨病案首页质控系统对提升病案首页质量的效果及该系统使用过程中存在的问题，为医院改善HQMS网络直报质量和实现DRGs医保支付奠定基础，为推广信息技术在病案首页质量提升中的应用提供参考依据和实践指导。 方法： 1、以湖南省某三级甲等医院案例，统计该医院在病案首页质控系统使用前（2018年07月01日至2018年12月31日出院）、系统试用中（2019年03月01日至2019年08月31日出院）和系统使用后（2020年01月01日至2020年06月30日出院）的全部HQMS网络直报病案首页，分析首次上报不合格的病案首页全部信息资料，按个人信息、住院过程信息、治疗信息、费用信息四个类别、共18个条目进行分类统计，比较病案首页质控系统使用前、系统试用中和质控系统使用后不同科室（内科、外科、妇产科和儿科）病案首页的填报质量，探究病案首页质控系统在不同科室使用效果。 2、随机抽取病案首页质控系统使用后（2020年01月01日至2020年06月30日出院）首次在HQMS网络直报上传不合格和合格的病案首页各80份（要求全部为不同医师书写的），利用自制的“病案首页质控系统使用情况调查问卷”对160份病案首页填写的住院医师进行调查。 3、对医院管理人员、职能科室负责人、病案室工作人员及质控系统技术人员等进行深度访谈与咨询，探究导致HQMS网络直报病案首页不合格的根本原因，并寻找解决问题的有效策略。 结果： 1、病案首页质控系统使用前、系统试用中、使用后HQMS网络直报病案首页数和合格率分别为：45599份，67.91%；49055份，76.87%；38287份，99.16%。质控系统使用后病案首页总合格率较系统使用前提高31.25%，其中治疗信息合格率提高最明显（提高27.95%）；而费用信息略有下降（提高-0.20%）；提升效果最明显的前5项条目分别是：颅脑损伤昏迷时间（提高17.81%）、诊断编码范围（提高6.69%）、门急诊诊断（提高3.03%），身份证信息（提高2.35%）及新生儿入院体重（提高1.95%）；并且新生儿入院体重、颅脑损伤昏迷时间、产伤诊断和分娩完整性4个条目在系统使用后合格率均已达到100%。但医嘱转院或转社区名称、手术收费与手术记录、病理诊断范围、血型及RH检验4个条目在系统试用中出现合格率明显下降的反弹现象。 2、不同科室在质控系统使用后病案首页填报合格率均较系统试用中有明显提升；在系统试用中错误发生率最多的科室是妇产科，最少的是儿科；质控系统使用后错误发生率最多的科室是内科，最少的是儿科。各科室病案首页合格率提升幅度从高到低分别为：妇产科（提高45.81%）、内科（提高29.71%）、外科（提高27.79%）、儿科（提高10.30%）。 3、病案首页信息的填报存在漏填、错填和信息前后不一致的错误；影响住院医师病案首页填报质量的单因素分析结果显示：是否有上传不合格病案填报者的年龄、参加质控系统使用方法的培训次数、质控系统的培训效果、对质控系统使用方法的掌握程度4个因素比较差异有统计学意义（P ﹤0.05）；logistic回归分析结果显示：住院医师年龄偏大、参加质控系统使用方法的培训次数不够这2项是住院医师病案首页填写质量的重要影响因素。 4、质控系统效验失败原因主要有质控规则库不完善、质控系统或住院医师使用的电脑未及时更新；100%的住院医师表示愿意使用病案首页质控系统；88.75%的住院医师觉得病案首页质量质控系统的使用效果很好；97.50%的住院医师认为质控系统可明显提高病案首页的合格率；95.63%的住院医师觉得病案首页质控系统使用非常方便、并且非常有推广价值；没有住院医师对病案首页质控系统持否定态度。 结论： 1、病案首页质控系统能有效提高住院病案首页HQMS网络直报合格率，提升住院病案首页的填报质量。 2、病案首页质控系统得到了住院医师的一致认可。所有住院医师对病案首页质控系统的使用效果、使用方便性及推广价值均持肯定评价。 3、病案首页质控系统还存在一定的缺陷，不断完善病案首页质控系统的质控规则库、及时更新质控系统与电脑是保证病案首页质控系统使用效果的重要措施。
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