摘要
研究背景及目的 子宫颈癌(cervicalcancer，CC)是女性常见的恶性肿瘤。近年来，我国子宫颈癌的发病率和死亡率仍呈逐年上升趋势。围绝经期及绝经后妇女由于卵巢功能的衰退及身体各项机能减退，成为子宫颈癌侵袭的高危人群。选择合适的筛查策略对该人群进行子宫颈癌筛查，可有效降低其发病率和死亡率。高危型人乳头瘤病毒(High-riskhumanpapillomavirus，HR-HPV)持续感染是子宫颈癌发病的明确因素，但从感染HR-HPV到宫颈上皮内瘤变(cervicalintraepithelialneoplasia，CIN)再向浸润性子宫颈癌进展的过程大约需要10-20年。在HR-HPV感染子宫颈的自然病程中，通过早期筛查发现子宫颈高级别病变，并及时对其干预，可以阻断其发展为子宫颈癌，有效预防子宫颈癌的发生。目前我国的指南推荐在30-64岁年龄组妇女中采用HPV检测或HPV联合细胞学检测的方法进行筛查。然而，并非所有的HR-HPV感染都导致子宫颈癌的发生，大多数的病毒感染都是短暂的。围绝经期及绝经后女性HPV感染率高，由此可造成HDV检测出现较高的假阳性率，增加不必要的阴道镜转诊，不仅给很多女性带来不必要的心理负担，还造成医疗资源的浪费。液基薄层细胞学检测(Thinprepcytologictest，TCT)提高了涂片的满意度，改善和弥补了传统巴氏涂片的缺点，很大程度上提高了子宫颈癌筛查的效率。但作为一种基于形态学的检测，TCT的主观性强、可重复性差、对细胞学医师阅片技术要求高，加之由于围绝经期及绝经后女性的生理特点对子宫颈细胞学取样的影响，一定程度上降低了细胞学结果的准确性。随着进一步深入研究发现，宿主细胞DNA甲基化在子宫颈癌的致癌机制中发挥至关重要的作用，可作为HPV检测或细胞学的辅助手段，成为宫颈癌早期筛查、分流及预后评估的潜在方法。随着相应分子生物学检测技术的发展，更多研究证实了配对盒家族基因1(pairboxfamilygenes1，PAX1)甲基化与子宫颈癌关系密切，在诊断子宫颈癌前病变中具有较高的诊断效能，可辅助子宫颈癌筛查及分流。本研究旨在探讨PAX1甲基化检测在分流HR-HPV阳性的围绝经期和绝经后妇女中的应用，并建立将临床危险因素与生物标志物相结合的风险预测模型，探究该模型在预测HR-HPV阳性的围绝经期和绝经后妇女中CIN2+风险的应用价值。 材料与方法 选择2018年10月至2020年9月于郑州大学第一附属医院妇科就诊，接受HPV、TCT、PAX1甲基化检测和阴道镜下活检的患者进行回顾性研究，收集患者的一般资料及妇科检查结果，从中选取HR-HPV阳性的围绝经期及绝经后女性共275例。将宫颈组织病理诊断作为金标准，对宫颈癌筛查结果及临床特征进行多因素logistic回归分析，建立个体化预测CIN2+病变风险的列线图模型。通过一致性指数(indexofconcordallce，C-index)、受试者工作特征曲线(ReceiverOperatingChactersticCurve，ROC)下面积(AreaUnderCurve，AUC)和校准曲线评价列线图模型的区分度和校准度，用决策曲线分析法(DecisionCurveAnalysis，DCA)评估列线图模型的临床获益。采用HosmerLemeshow检验评价模型的拟合优度。比较HPV16/18分型检测、TCT检测及PAX1甲基化检测与预测模型的灵敏度、特异度、准确率、AUC及约登指数等指标。应用SPSS26.O及R4.1.2软件进行统计学分析，双侧检验的差异取α=0.05为检验水准。 结果 1患者的一般情况 本研究纳入患者共275例，其中42.55％(117/275)为慢性宫颈炎，13.82％(38/275)为CIN1，27.27％(75/275)为CIN2/3，16.36％(45/275)为宫颈癌。所有患者年龄范围为45-75岁，中位年龄51.00(47.00，56.00)岁。其中，慢性宫颈炎患者中位年龄为52.00(47.50，56.00)岁，CIN1患者中位年龄为48.50(46.00，55.OO)岁，CIN2/3患者中位年龄为50.00(47.00，55.00)岁，宫颈癌患者中位年龄为53.00(49.00，56.50)岁，四组中位年龄差异有统计学意义(P＜O.05)，但四组间多重比较两两差异均无统计学意义(P＞0.05)。PAX1高甲基化在慢性宫颈炎、CIN1、CIN2/3和宫颈癌患者中的发生率分别为:7.69％(9/117)、15.79％(6/38)、44.00％(33/75)和80.00％(36/45)。 2患者的临床特征及单因素分析 HPV16/18分型阳性率、TCT检测阳性率和PAX1高甲基化率分别为52.00％、54.18％和30.55％。HPV16/18阳性和阴性患者中CIN2+的发生率分别为54.55％和31.82％，差异有显著统计学意义(P＜0.01)。TCT阳性和阴性患者中CIN2+的发生率分别为58.39％和26.19％，差异有显著统计学意义(P＜0.01)。PXA1高甲基化和低甲基化患者中CIN2+的发生率分别为82.14％和26.70％，差异有显著统计学意义(P＜O.01)。单因素分析显示:有阴道出血史、阴道炎、宫颈触血、宫颈光滑、HPV16/18阳性、TCT结果异常、PAX1高甲基化为HR-HPV阳性围绝经期及绝经后女性CIN2+的影响因素(P＜0.1)。 3多因素lo西stic回归分析 多因素logistic回归分析结果显示:有阴道出血史(OR=3.05，95％CI:1.20-7.74)、宫颈触血(OR=2.89，95％CI:1.07-7.84)、宫颈光滑(OR=O.19，95％CI:0.09-O.39)、HPV16/18阳性(OR=2.43，95％CI:1.23-4.83)、TCT结果异常(ASC-US/LSIL:OR=3.58，95％CI:1.67-7.66:ASC-H/AGC/HSIL/SCC:OR=10.94，95％CI:3.49-34.26)、PAX1高甲基化(OR=5.09，95％CI:2.33-11.13)是HR-HPV阳性围绝经期及绝经后女性CIN2+的独立影响因素。 4预测模型的建立与评价 多因素logistic回归分析所建立风险预测模型的C-index为O.896，ROC曲线的AUC为0.896，证明该模型具有较好的区分度。同时HosmerLemeshow检验结果显示该模型具有较好的拟合优度(x2=2.52，P＞O.05)。其校准曲线显示，该列线图的预测风险与实际风险具有很好的一致性。预测概率与实际概率绝对误差的平均值为O.011，预测值接近实际值，预测校准度较高。绘制的决策曲线显示该模型在临床应用后可得到很好的临床获益。采用1000次Bootstrap自抽样内部验证，该预测模型检测CIN2+的C-index为0.884，具有良好的区分度和可重复性。 5不同方法在HR-HPV阳性围绝经期及绝经后女性中诊断CIN2+的效能 PAX1甲基化检测的特异度、准确率、AUC均高于HPV16/18分型检测及TCT检测，差异有统计学意义(P＜0.05)。预测模型的灵敏度、准确率、AUC均高于PAX1甲基化检测，差异有统计学意义(P＜O.05)，特异度与PAX1甲基化检测相比，差异无统计学意义(P＞O.05)。预测模型的约登指数高于各单独检测。 结论 1.随着子宫颈病变程度加重，PAX1高甲基化检出率增高。 2.PAX1甲基化检测对HR-HPV阳性围绝经期及绝经后女性CIN2+的诊断效能优于HPV16/18分型和TCT检测。 3.基于PAX1甲基化的风险预测模型具有更优的诊断效能，可提高HR-HPV阳性围绝经期及绝经后女性的分流价值。
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