摘要
目的：探讨高频小脑重复经颅磁刺激（repetitivetranscranialmagneticstimulation，rTMS）对脑干卒中后吞咽障碍患者的疗效及安全性。 方法：本研究共纳入脑干卒中后吞咽障碍患者36例，采用区组随机化分组分为3组：双侧刺激组（双侧小脑10HzrTMS治疗），单侧刺激组（单侧小脑10HzrTMS治疗+对侧小脑假刺激）和假刺激组（双侧小脑假刺激）。每侧进行10Hz、250个脉冲的rTMS，每刺激1s，间隔9s。三组患者均接受由同一治疗师进行的相同项目的传统吞咽训练及药物治疗。治疗前，采用单脉冲TMS确定吞咽优势侧小脑半球和下颌舌骨肌的大脑皮层代表区域。测定大脑皮层下颌舌骨肌代表区运动诱发电位（motorevokedpotential,MEP）波幅，用以评估患者大脑吞咽皮层兴奋性。对患者进行吞咽造影检查（videofluoroscopicswallowingstudy,VFSS），使用功能性吞咽障碍量表（functionaldysphagiascale,FDS）评估患者吞咽障碍严重程度。使用渗漏-误吸量表（penetration-aspirationscale,PAS）评估患者渗漏及误吸风险。治疗2周后，再次对患者进行MEP波幅、FDS量表及PAS量表评估。观察3组患者治疗前后吞咽皮层兴奋性及临床吞咽功能变化并进行相关性分析。 结果：（1）治疗期间单侧刺激组1人因个人原因脱落，假刺激组1人因个人原因脱落，最终纳入34例患者进行统计分析。三组患者的性别、年龄、病程、脑卒中类型、卒中部位、基线PAS和FDS评分等一般资料和临床特征，经比较差异无统计学意义（P＞0.05）。3例患者（双侧刺激组2例，单侧刺激组1例）在治疗过程中出现短暂头部不适（头痛、局部皮肤紧张），均在刺激结束后5分钟内恢复。没有患者在治疗期间或治疗后出现癫痫发作。 （2）临床吞咽功能：配对t检验结果显示，与治疗前相比，治疗2周后双侧刺激组、单侧刺激组患者PAS评分及FDS评分较前改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。假刺激组患者治疗2周后PAS评分及FDS评分较前无明显改善（P＞0.05）。单因素方差分析结果显示，治疗2周后双侧刺激组、单侧刺激组患者PAS评分及FDS评分较假刺激组改善，差异有统计学意义（P＜0.05），双侧刺激组、单侧刺激组之间差异无统计学意义（P＜0.05）。 （3）大脑吞咽皮层兴奋性：组间比较显示，双侧刺激组MEP波幅改善程度高于单侧刺激组及假刺激组，单侧刺激组MEP波幅改善程度优于假刺激组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 （4）吞咽功能与大脑吞咽皮层兴奋性相关性分析：无论双侧刺激组还是单侧刺激组，患者PAS评分、FDS评分的改善与MEP提高幅度无明显相关性（P＞0.05）。 结论：小脑高频rTMS可以改善脑干卒中后吞咽障碍患者的临床吞咽功能提高患者双侧大脑半球吞咽代表区的兴奋性，并且双侧小脑rTMS对大脑半球吞咽代表区兴奋性的改善较单侧刺激效果更明显。
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