摘要
腹腔感染(intra-abdominalinfections，IAIs)是重症监护病房(IntensiveCareUnit,ICU)中仅次于肺部感染的第2位常见的感染性疾病，入住ICU的IAIs通常合并有脓毒症或脓毒症休克，其死亡率可达30％-60％。为了解ICU-IAIs临床分离菌的流行病学及耐药性的变化，识别ICU-IAIs死亡的高危因素，指导临床医师恰当管理腹腔感染、优化起始经验性抗感染治疗，我们对过去8年(2011年1月-2018年12月)ICU收治的IAIs患者进行回顾性分析。 研究期间共调查了665例连续患者，476例符合研究标准的患者最终被纳入研究，平均年龄为57.9±16.7岁，男性占67.0％。ICU死亡率、28天死亡率和总体住院死亡率分别为12.4％、16.0％和16.4％。其中431例患者完成腹腔标本培养，共收集了527株非重复分离株。腹腔感染患者分离菌株流行病学特点及耐药性的变化情况如下:(1)革兰阴性菌、革兰阳性菌以及真菌的比例分别为48.2％、34.0％和17.8％;大肠埃希菌、屎肠球菌、肺炎克雷伯菌、白色念珠菌及粪肠球菌是前5位最常见的分离菌，占到所有分离菌株的63.0％;(2)随着时间推移，大肠埃希菌ESBLs阳性率呈显著下降(66.7％vs.43.9％，x2=5.291，P=0.025)，对头孢菌素和哌拉西林他唑巴坦的体外敏感率呈现不同程度的上升，碳青霉烯耐药情况维持在相对低的水平并保持不变;(3)产ESBLs的肺炎克雷伯菌比例虽无变化(28.6％vs.23.1％，x2=0.212，P=0.645)，但耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌的比例却显著升高(14.3％vs.38.5％，x2=4.103，P=0.043)，药物敏感性普遍呈下降趋势;(4)鲍曼不动杆菌是最常见非发酵菌的之一，前期泛耐药情况严重，对亚胺培南及美罗培南耐药率均为100％，后期两者敏感性恢复至50％左右;(5)在分离到的肠球菌菌株中，我们未发现耐万古霉素的屎肠球菌及粪肠球菌，且前后时期的耐药率无明显变化。 为进一步研究肠球菌对ICU-IAIs的影响，431例完成微生物培养的IAIs患者被划分为肠球菌组119例和非肠球菌组312例。肠球菌检出率为27.6％，占所有微生物菌株数的24.5％(129/527)。Log-binomial多元分析显示术后腹腔感染(校准OR=2.36，95％CI:1.32-4.22，P=0.004)、小肠或结直肠来源的感染(校准OR=2.70，95％CI:1.64-4.47，P＜0.001)、曼海姆腹膜炎指数(校准OR=1.05，95％CI:1.01-1.10，P=0.015)和抗生素使用史(校准OR=1.88，95％CI:1.08-3.26，P=0.025)是肠球菌检出的独立风险因素。结局方面，相比非肠球菌组，肠球菌组临床治疗失败风险更高(49.6％比24.2％，P＜0.001)，总住院时间更长(33[19，4g]比18[12，29]，P＜0.001)，而在ICU住院时间上两者没有差异。在死亡风险方面，无论是ICU死亡率(23.5％比9.6％，P＜0.001)、住院死亡率(29.4％比13.5％，P＜0.001)还是28天死亡率(27.7％比13.5％，P＜0.001)，肠球菌组均较非肠球菌组高。 经COX多因素回顾分析，与ICU-IAIs患者28天死亡相关的独立危险因素包括慢性心力衰竭、免疫抑制状态、低红细胞比容、高APACHE-Ⅱ得分、脓毒症休克以及入ICU72h内接受更多的液体量，而校正其他因素后，血管升压药物使用与患者28天死亡率下降相关。后期(2015-2018)与前期(2011-2014)的患者比较，尽早启用抗生素、优化起始抗感染治疗策略与限制液体正平衡与后期IAIs的死亡率下降有关。 结论:大肠埃希菌、屎肠球菌、肺炎克雷伯菌、白色念珠菌及粪肠球菌是ICU-IAIs前5位最常见的分离菌。尽管产ESBLs的肠杆菌科细菌及泛耐药鲍曼不动杆菌虽在一定程度上得到控制，但与此同时，耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌却越发常见，耐药形势仍不容乐观，监测腹腔感染病原菌的流行病学及耐药趋势工作仍需持续进行。临床分离出肠球菌的患者预后更差，临床医师应重视肠球菌感染的评估。ICU-IAIs的28天死亡率为16.0％。慢性心力衰竭、免疫抑制状态、低红细胞比容、高APACHE-Ⅱ得分、脓毒症休克以及入ICU72h内接受更多的液体量是患者死亡的独立危险因素。尽早启用抗生素、优化初始抗感染治疗策略与限制性液体复苏与后期IAIs的死亡率下降有关。
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