摘要
小儿由于特殊的生理和心理状态，在围术期多因长时间禁食禁饮、陌生环境，尤其是与父母分离而处于焦虑、惊恐、烦躁的状态，表现为抗拒、哭闹。这会导致血清皮质醇、肾上腺素水平升高，气道分泌物增加，增加麻醉诱导的风险。先天性心脏病患儿由于心血管的结构发育异常，导致体肺循环不平衡，表现为不同的病理生理改变。左向右分流型先心病，由于肺血增多，多合并不同程度的肺动脉高压;紫绀型先心病，由于心内或大血管水平的异常分流，动静脉血异常混合，导致组织器官不能有效氧合，表现为紫绀。这种特殊的病理生理改变直接导致先心病患儿血流动力学的不平稳性。术前焦虑、哭闹进一步加剧该类患儿循环的波动，同时增加呼吸系统麻醉意外的发生率。有研究证明，术前的焦虑和抗拒可能对患儿造成长期的心理创伤。因此，适当的术前镇静至关重要。然而先天性心脏病患儿由于其疾病的特殊性，心肺储备不足，生长发育迟滞，个体差异大，常累及多系统病变，且特殊的循环亦影响药物代谢。目前，尚缺乏不同因素下先天性心脏病患儿术前镇静的全面系统研究。 右美托咪定是一种高度选择性的α2肾上腺素受体激动剂，作用于蓝斑核α2受体，可模拟自然的非快速动眼睡眠，还具有镇痛、抗焦虑、催眠、抑制交感神经活性等作用。由于其几乎不会对呼吸产生影响，且可发挥明确的镇静作用，已被广泛用于小儿术前镇静。但用药剂量多以传统临床经验为主，未能充分考虑其他因素对药理效应的影响。本研究旨在通过序贯法测定不同年龄阶段、紫绀与非紫绀、合并不同程度肺动脉压力先天性心脏病患儿右美托咪定滴鼻术前镇静的半数有效剂量(50％effectivedose，ED50)，计算出其95％有效剂量（95％effectivedose，ED95），并分析年龄、紫绀、肺动脉压力等因素对先天性心脏病患儿应用右美托咪定量效关系的影响。 目的: 1.序贯法测定左向右分流型先天性心脏病患儿鼻滴右美托咪定术前镇静的ED50和ED95，并通过统计分析探讨年龄对镇静剂量的影响。 2.序贯法测定紫绀与非紫绀先天性心脏病患儿鼻滴右美托咪定术前镇静ED50和ED95，并通过统计分析探讨紫绀对镇静剂量的影响。 3.序贯法测定合并不同程度肺动脉高压先天性心脏病患儿鼻滴右美托咪定术前镇静ED50和ED95，并通过统计分析探讨肺动脉高压对镇静剂量的影响。 方法: 选择择期全身麻醉下行心脏手术的先天性心脏病患儿228人，分为三个部分来研究。 1.序贯法测定右美托咪定滴鼻用于不同年龄的先天性心脏病患儿术前镇静的ED50。 选择86名患儿，根据年龄分为三组，婴儿组（1月～1岁）;幼儿组(1岁～3岁);学龄前组（3岁～6岁）。每组的第一例患儿都选择2μg/kg右美托咪定滴鼻，并根据前一例患儿的镇静效果调整后一例患儿药物剂量，每次的增加或减少的剂量为0.25μg/kg。采用改良警觉/镇静评分表(ModifiedObserver''sAssessmentofAlertness/SedationScale，MOAA/S)、面罩接受度评分表(MaskAcceptanceScale，MAS)进行镇静效果评估。采用Dixon和概率单位回归法计算出右美托咪定有效镇静的ED50、ED95及相应的95％可信区间(95％CI)。同时记录镇静起效时间、心率(Heartrate，HR)、肺动脉收缩压(Pulmonaryarterialsystolicpressure，PASP)、脉搏氧饱和度(Pulseoxygensaturation，SpO2)以及恶心呕吐、呼吸抑制、心动过缓等不良事件。 2.序贯法测定右美托咪定滴鼻用于紫绀与非紫绀先天性心脏病患儿术前镇静的ED50。 选择59名患儿，根据疾病分型分为紫绀组（法洛四联症、完全性肺静脉异位引流、肺动脉闭锁、右室双出口等）和非紫绀组（房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等），余试验方法同1。 3.序贯法测定右美托咪定滴鼻用于合并不同程度肺动脉高压先天性心脏病患儿术前镇静的ED50。 选择83名患儿，根据有无肺动脉高压及其肺动脉高压严重程度分为三组，N组:无肺高压组(PASP＜35mmHg);M组:合并轻、中度肺高压组(PASP35-60mmHg);S组:合并重度肺高压组(PASP＞60mmHg)。余试验方法同1。 结果: 1.右美托咪定鼻内镇静ED50(95％CI)和ED95(95％CI)分别为婴儿组3.0(2.8-3.2)μg/kg,3.5(3.3-4.0)μg/kg;幼儿组3.3(3.1-3.5)μg/kg,3.9(3.7-4.4)μg/kg;学龄前组2.3(2.1-2.5)μg/kg，2.9(2.6-3.3)μg/kg。学龄前组ED50低于幼儿组(P=0.000)和婴儿组(P=0.044)，婴儿组相较幼儿组ED50差异无统计学意义。三组患儿镇静起效时间差异无统计学意义。 2.右美托咪定鼻内镇静ED50(95％CI)和ED95(95％CI)分别为紫绀组2.8(2.5-3.2)μg/kg，3.7(3.3-5.0)μg/kg;非紫绀组3.0(2.7-3.4)μg/kg，3.9(3.5-5.2)μg/kg。非紫绀组镇静起效时间14.9±1.6min，显著快于紫绀组18.4±2.1min(P＜0.05)。 3.右美托咪定鼻内镇静ED50(95％CI)和ED95(95％CI)分别为N组3.0(2.8-3.2)ug/kg,3.5(3.3-4.0)ug/kg;M组3.3(3.1-3.5)ug/kg,3.9(3.7-4.4)ug/kg;S组2.3(2.1-2.5)ug/kg,2.9(2.6-3.3)ug/kg。N组ED50高于M组（P=0.002）和S组(P=0.016)，M组相较S组ED50差异无统计学意义。三组患儿镇静起效时间差异无统计学意义。 在镇静过程中无一例患儿出现SpO2降低、心动过缓、恶心呕吐等不良事件。 结论: 1.本研究确立了先天性心脏病患儿右美托咪定滴鼻术前镇静的ED50和ED95。 2.右美托咪定滴鼻术前镇静的ED50和ED95与先天性心脏病（左向右分流型）患儿的年龄和是否合并肺动脉高压相关;与紫绀（右向左分流）无明显相关。
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