摘要
目的:了解云南省典型地区县域医共体医保支付方式发展现状，评价医保支付方式发展对医保基金支出的影响，分析发展取得成效的机制，提出改革建议。 方法:采用立意抽样法，选取云南省县域医共体改革试点地区——临沧市Y县、L区医共体作为研究对象。通过文献研究、政策研究、关键知情人访谈了解目标地区医保支付方式发展进程和现状，采用中断时间序列模型和等维新息灰色系统GM(1，1)模型评价并预测医保基金支出的发展趋势，基于CIMO框架分析目标地区医共体医保支付方式发展背景、措施、机制和结果。 结果: 1.云南省典型地区医共体医保支付方式发展措施：目标地区均采取确定年度基金分配指标、全面加强基金收支管理、建立医保基金调剂指标机制、建立区级调剂指标机制、建立基金支付结算制度、基金拨付制度、建立健全年度考核机制等措施。 2.云南省典型地区医共体医保支付方式发展结果：（1）县区级医疗机构医保基金支出层面：L区区级医院出院人次由稳定变为下降（β3=-48.973，P=0.003）；次均住院总费用和次均住院统筹基金支出持续增长（β3=55.463，P=0.009；β3=37.372，P=0.005）；次均门诊总费用由上升转为下降（β3=-11.038，P=0.001）；Y县县级医疗机构平均住院日由下降转为稳定（β3=-0.10，P=0.017）；次均住院总费用、次均住院统筹基金支出和次均住院自付费用均持续上升（β3=-40.315，P=0.021；β3=-30.121，P=0.028；β3=-17.242，P=0.013）；门诊人次持续上升（β3=468.345，P＜0.001），次均门诊总费用、次均门诊统筹基金支出和次均门诊自付费用持续上升（β3=38.146，P=0.008；β3=23.054，P=0.001；β3=12.063，P=0.001）。（2）乡镇级医疗机构医保基金支出层面：L区乡镇级医院平均住院日由下降转为上升（β3=0.159，P＜0.001）；次均住院费用和次均统筹基金支出持续上升（β3=32.747，P=0.016；β3=27.833，P=＜0.001）。Y县乡镇级医院出院人次由稳定转为上升（β3=39.832，P=0.005）；次均住院总费用、次均住院统筹基金支出由稳定转为上升（β3=15.296，P=0.003；β3=13.771，P=0.002）；次均门诊统筹基金支出由稳定转为上升（β3=-8.034，P=0.001）。（3）医共体外医疗机构医保基金支出层面：L区医共体外医疗机构出院人次持续上升（β3=90.507，P=0.005）；平均住院日由稳定转为上升（β3=-0.089，P=0.001）；门诊人次持续上升（β3=67.768，P=0.001）；Y县医共体外医疗机构出院人数由稳定转为下降（β3=-13.587，P=0.012）；次均门诊总费用由稳定转为下降（β3=-5.621，P=0.001）；次均门诊统筹基金支出持续上升（β3=11.353，P=0.005）。 3.云南省典型地区医共体医保支付方式发展机制：两地发展机制对比分析显示：共同点为政府高度重视、坚持总额打包、结余留（转）用、超支自担原则、管理和激励并重，建立科学的激励和约束机制、医保基金结余使用侧重医共体发展和基层建设；不同点为Y县医共体实施医保总额打包下的复合型付费方式、信息化打通医共体医保支付改革的“关键路径”、拓宽医共体收入途径，赋能财政转型升级。 结论: 政府统筹推进确保改革顺利推进；坚持总额打包、结余留（转）用、超支自担原则、可以变医疗机构被动控费为主动控费，提高基金使用效率；建立科学的激励和约束机制、促使医务人员的工作重心从绩效为主转移到工作质量为主；医保基金结余使用侧重基层建设可以提升基层卫生服务和管理水平。当前医共体医保支付方式发展仍存在一定问题：医共体城乡居民医保打包付费资金不足；医保基金差异化保障机制还未形成，基金使用的管控难度加大；信息化建设推进相对滞后，降低了医共体建设和医保支付方式发展的效率。
NETL