摘要
第一部分新型吻合技术π型食管空肠吻合在完全机器人下全胃切除术中的应用研究 目的 近20年来，随着腹腔镜技术在胃癌手术中应用的不断发展，尤其是近年来随着腹腔镜下消化道重建技术的不断改进和发展，腹腔镜辅助胃癌技术，不断向完全腹腔技术发展，并逐步成为一种趋势。研究表明，完全腹腔镜下的手术在完全能够达到彻底的淋巴结清扫及完整手术切除，其比腹腔镜辅助下消化道重建手术，手术切口更小，创伤更小，并且不受切口大小的限制，但是其手术操作难度较大，学习周期较长。但随着达芬奇机器人手术和完全消化道重建技术的诞生及不断进步，使得完全腔镜下的操作变的更为灵活和简单。 本研究目的是将一种新型完全腔镜下的π型食管空肠吻合应用于达芬奇机器人手术中，通过收集π型食管空肠吻合在完全达芬奇机器人下全胃切除术后消化道中应用患者的临床资料，评价其术中、术后在安全性、可行性及随访资料的并发症方面的短期疗效。 背景 最近文献首次报道，对于行腹腔镜手术的胃癌患者，可采用腔镜下直线切割闭合器进行π型食管空肠吻合新技术应用在完全腹腔镜全胃切除术中，取得了较好的短期临床效果，然而，目前还没有关于π型食管空肠吻合技术在机器人下全胃切除术消化道重建中应用的报道，本文旨在评价使用达芬奇机器人系统的π型食管空肠吻合新技术的应用疗效，了解此项技术的在完全达芬奇机器人手术中的可行性，安全性及根治性。 方法 对11例早期胃癌患者使用完全机器人全胃切除患者，施行完全腹腔内π型食管空肠吻合术，收集患者术前（性别、年龄、肿瘤位置）、术中（肿瘤的切缘、出血量、手术时间、切口长度、有无中转开腹或者腹腔镜）及术后的临床资料（通气时间、进食时间、平均住院日、淋巴结清扫数目、并发症等），并对其围手术期的结果进行统计学分析。 结果 1.所有实施此种手术方式的患者手术均取得成功，无中转开腹或腹腔镜患者，手术中及手术后无严重的术后并症及死亡患者。 2.患者总数为11人（其中男性7人，女性4人），患者平均年龄为63.36±10.56岁，其中7名患者被诊断为贲门癌，3名患者被诊断为胃体癌，1名患者被诊断为胃窦癌。 3.患者平均距离肿瘤的近端切缘为3.18±1.7cm，远端切缘为6.18±1.40cm，切口平均长度为4.55±0.69cm，平均手术时间287.27±30.69min，第一次肛门排气平均天数3.27±0.79天，开始进食的平均天数为2.91±0.94天，术后平均住院时间为11.45±5.13天，术后平均失血量为47.27±31.33ML。吻合时无并发症，中位吻合时间为19.5分钟。淋巴结清扫平均数为17.91±4.59枚，淋巴结阳性平均数为0.45±0.69枚， 4.所有患者术后均诊断为I-II期胃癌，肿瘤的平均最大直径为2.67±1.30cm。所有的病人均顺利出院。此外，术后进行随访，没有严重的术后并发症（使用Clavien-Dind分级≥3)，但观察到3例患者(27%)出现Clavien-Dind分级＜3的并发症,其中包括1名发热合并伤口感染的患者，1名手术后出现肠道麻痹的患者，1名患者出现反流症状，此3例患者在经过药物治疗后症状明显改善，均顺利出院。更重要的是，到目前为止没有病人死亡。并且在后续检查中，后续检查包括消化道肿瘤指标、腹腔的平扫和增强CT扫描，以评估肿瘤复发，均未发现有肿瘤复发患者。平均后续随访时间为10.9个月(从6-22个月不等)。 结论 1.首次将一种新型的π型吻合在机器人全胃切除术中应用，其是安全可行的，肿瘤学和并发症方面取得了较好的短期效果。 2.此项技术的应用有一定的潜力克服腹腔镜辅助全胃切除手术消化道重建的缺点，能够实现完全机器人下的消化道重建，手术期间和术后并发症的风险较低，是一项可以推广的手术技术。 第二部分新型π型食管空肠吻合在完全达芬奇机器人或腔镜下近端胃癌双通道（DRT）手术中的应用研究 目的 随着腹腔镜技术在胃癌手术中应用的不断发展，尤其是近年来随着消化道重建技术的不断改进和发展，腹腔镜辅助胃癌技术已向完全腹腔技术发展。随着达芬奇机器人手术和完全消化道重建技术的诞生和不断进步，使的完全腔镜下的操作变的更为灵活和简单。胃癌手术包括全胃切除手术，远端胃大部切除及近端胃大部切除，其中近端胃切除手术后，反流的并发症发生率较高，随着双通道（DRT）技术的诞生，近端胃术后反流情况得到了改善，并且保留了胃窦，但此项技术的难点仍然在食道空肠吻合口的重建上，圆形吻合器在完全腔镜下操作较为困难，前期我们已经报道了一种新型的π形全食道空肠吻合可以安全有效的完成完全达芬奇机器人全胃切除后的腔镜食道空肠吻合，并且短期疗效尚可。但此项技术未见在腹腔镜及达芬奇近端胃切除手术中应用的报道，其可行性及安全性如何,近期疗效如何，有无反流症状等，目前尚不清楚。 本研究的目的是评估一种新的体内π型食道空肠吻合（EJS）联合双道重建（DTR）在完全腹腔镜和完全机器人近端胃切除术（TLPG或TRPG）应用在术中和术后短期结果及疗效，此种方式主要是治疗上1/3早期胃癌（U-EGC），并为π型全食道空肠吻合在完全腔镜下的应用提供更多的临床数据和结果，为后续大样本研究提供依据。 方法 收集从2017年1月到2018年12月行完全腔镜下的π型食管吻合联合双通道（DTR）的腹腔镜（n=8)和机器人(n=4)治疗近端（胃上1/3部位的肿瘤）胃癌手术患者临床资料，包括术前的基本临床信息（性别、年龄、肿瘤位置）、术中（出血量、肿瘤的切缘、手术时间、切口长度）及术后的随访临床资料（通气时间、进食时间、平均住院日、淋巴结清扫数目、并发症等），并对其围手术期的结果进行记录和统计学分析。 结果 1.所有患者手术后未发现严重术后并发症（使用Clavien-Dind分级≥3）。 2.所有12名患者（其中7名男性和5名女性）被诊断患有贲门癌（分型为：SiewertII和III），其中8名患者接受了完全腹腔镜近端胃切除术（TLPG），4名患者接受了完全机器人近端胃切除术（TRPG）。 3.所有患者的平均手术时间、失血量、开始饮食时间和术后住院时间分别为235.54±20.79min、50.65±35.44ml、3.85±0.65d和12.45±3.24天。所有患者均通过术后病理被确定为I期贲门癌。淋巴结清扫的平均数和平均最大肿瘤直径分别为13.91±4.63和2.18±0.73cm。 4.手术后的随访，住院期间并未发生吻合口相关并发症及肠梗阻等，在手术后1月，我们使用采用碘水进行上消化道造影观察到，很大一部分对比剂直接进入远端的小肠，一小部分通过远端胃及十二指肠后进入小肠。我们目前随访的时间是,医生对10名患者进行了超过12个月的随访，其余2名患者的随访时间超过24个月。术后随访期间常规行胃镜检查，目前没有患者表现出任何食道狭窄或反流食道炎或贫血症状的迹象。 结论 1.本研究中的π型食道空肠吻合联合双通道技术（DTR）提供了一种完全腹腔镜和机器人下治疗近端上1/3早期胃癌的可以选择的新型方法，并显示了良好的术中及术后的短期手术效果。 2.此项技术在完全腔镜下的近端胃癌双通道手术中应用是安全，可行性，是一项可以推广的手术技术。 第三部分机器人与腹腔镜胃癌手术近远期疗效的比较的回顾性研究 目的 本研究通过回顾性分析我院行机器人及腹腔镜胃癌患者临床资料及效果，分析不同术式下患者的近期临床疗效及远期生存情况，评估机器人胃癌手术与腹腔镜胃癌手术相比的安全性与疗效。 方法 以我院从2016年1月到2021年12月同时期行机器人胃癌手术和腹腔镜手术胃癌患者为研究对象，收集患者临床资料，对两组患者进行倾向性分配，排除选择偏移后，共收集机器人胃癌患者31例，腹腔镜患者33例。收集胃癌手术患者临床资料，包括术前的基本临床信息（性别、年龄、BMI、ECGO评分、ASA评分、术前TNM分期、合并症）、术中（肿瘤位置、肿瘤大小、肿瘤大体分型、切除方式、手术时间、出血量）及术后的随访临床资料（淋巴结转移、术后临床TNM分期、术后化疗情况、淋巴结清扫数目等），对患者进行手术后随访，随访的方式主要包括电话随访和本院的出入院登记地址的信件随访，随访截止于2022年6月30日。通过统计学分析对比分析两种手术方式的远期临床结局，以评价机器人胃癌手术的远期临床效果，是否安全、可行。 统计学方法 分类变量采用频数（n）和构成比（%）表示，符合正态分布的定量变量采用x±s，不符合正态分布的定量变量采用四分位数表示。随访内容包括患者一般情况、检验实验室检查、腹盆腔CT及胃镜检查结果，获得准确的随访数据后，进行远期生存分析，单因素生存分析采用Kaplan-Meier法，多因素生存分析采用COX回归分析，软件采用R4.2.0和SPSS25.0版本分析。 结果 所有患者均成功实施了机器人或腹腔镜胃癌手术，无出现术中死亡及中转开腹患者。所有患者手术后短期内未发现严重术后并发症（使用Clavien-Dind分级≥3）。中位随访时间为44个月(6～78个月)。单因素分析显示，与机器人手术方式相比，腹腔镜手术方式患者年龄较大（P=0.025），并且淋巴清扫总数更多(P=0.010)，两者有统计学差异。而性别、BMI、ECOG评分、ASA评分、术前术后TNM分期、合并症方面无明显差异（Pgt;0.05）。机器人组平均手术时间较腹腔镜组长，分别为243.71±40.48min、227.27±44.78min，但两者统计学无明显差异（P=0.264），术中出血量机器人较腹腔镜少，分别为62.26±31.91ml、64.55±34.83ml，但两者统计学无明显差异（P=0.717）。两组在肿瘤位置、肿瘤大小、切除方式（非全胃、全胃）、淋巴结转移情况（无、有）、术后化疗等方面均无明显差异（Pgt;0.05）。 远期生存率分析，我们对不同亚期分层情况下（TNM分期、有淋巴结转移、有无术后化疗等），两组手术方式，估计了其生存率并且比较了各组的生存曲线，经过LogRank和Breslow检验,P值均大于0.05，机器人和腹腔镜组两种手术方式之间的生存率的差异无统计学意义。 原始模型的Cox回归结果显示不同的手术方法差异没有统计学意义（Pgt;0.05）,机器人和腹腔镜患者生存率影响无差异，即使我们在校正了多个因素（年龄，淋巴结总数之后），调整了模型后结果没有显著变化。此外，本研究结果显示淋巴结清扫总数越高的患者发生死亡的风险越低（OR=1.075，P=0.001），差异具有统计学意义。 结论 1.与腹腔镜手术相比，机器人胃癌手术安全性、术后恢复等方面是可行的，显示了良好的术中及术后的短期手术效果，无明显劣势。 2.与腹腔镜手术相比，机器人胃癌手术清扫淋巴结数目较少，但两组的总生存期不管在原始模型和校正模型中均无明显差异，在远期疗效上无明显劣势。 3.淋巴结清扫总数越高的患者发生死亡的风险越低。
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