摘要
目的：研究普通病房中肝脏疾病患者肠道耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CarbapenemResistantEnterobacteriaceae,CRE）定植的危险因素、耐药情况及分子流行病学特征。 方法： 1.收集2020年12月至2021年04月华中科技大学同济医学院附属同济医院感染科普通病房肝脏疾病患者的粪便标本（入院48小时内收集标本，所有住院患者每周复查1次），使用KPC显色琼脂培养基平板筛选菌株，再使用质谱仪对显色菌株进行鉴定；检出CRE的患者被归为定植组，未检出CRE的患者被归为非定植组； 2.回顾性分析定植组与非定植组的病例资料，运用单因素卡方检验、Fisher确切检验及多因素Logistic回归分析CRE定植的危险因素，T检验或U检验分析相关实验室指标； 3.使用微量肉汤稀释法对检出的CRE进行抗菌药物敏感性试验； 4.通过聚合酶链式反应（PCR）检测碳青霉烯类抗生素耐药基因（blaKPC、blaNDM、blaOXA-48、blaVIM和blaIMP）及多粘菌素耐药基因（mcr-1），分别对肺炎克雷伯菌（Klebsiellapneumoniae,KPN）和大肠埃希菌（Escherichiacoli,E.coli）进行多位点序列分型（Multilocussequencetyping,MLST）。 结果： 1.2020年12月至2021年04月从本院感染科普通病房574例肝病患者中共收集粪便标本732份，从39例患者中分离出43株非重复菌株（KPN=20，E.coli=12，产酸克雷伯菌=2，阴沟肠杆菌=1，产气肠杆菌=1，布氏枸橼酸杆菌=1，弗劳地枸橼酸杆菌=1，植生拉乌尔菌=1，解鸟氨酸拉乌尔菌=4）。本院感染科普通病房肝病患者中CRE肠道定植率为6.79%（39/574），其中KPN和E.coli的定植率分别为51.28%（20/39）和30.77%（12/39）； 2.肝功能衰竭（P=0.046）、自发性腹膜炎（P=0.042）、既往3个月内肺部感染史（P=0.001）和头孢类/酶抑制剂类抗生素使用史（P=0.000）是肝病患者CRE定植的独立危险因素；CRE定植组患者住院时间大于非定植组（P=0.000）；定植组白蛋白水平低于非定植组（P=0.000）；定植组总胆红素、直接胆红素、间接胆红素水平均高于非定植组（P=0.003、P=0.002、P=0.011）；定植组白细胞计数、中性粒细胞计数、中性粒细胞比例均高于非定植组（P=0.006、P=0.002、P=0.008）；定植组国际标准化比值高于非定植组（P=0.023）、凝血酶原活动度低于非定植组（P=0.029）；定植组超敏C反应蛋白水平高于非定植组（P=0.010）； 3.43株非重复细菌均为CRE：耐药率高达100%的抗生素为头孢类抗生素（头孢他啶、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢唑啉、头孢吡肟以及头孢哌酮/舒巴坦）；耐药率gt;90%的抗生素包括半合成青霉素类抗生素（哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦以及阿莫西林克拉维酸）、氨曲南和左旋氧氟沙星；耐药率为50%～90%的抗生素包括环丙沙星、复方新诺明、磷霉素、庆大霉素和多西环素；而对头孢他啶/阿维巴坦和阿米卡星的耐药率均为41.86%；对多粘菌素B较敏感（耐药率为13.95%）；对替加环素敏感（耐药率仅为2.33%）；耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯菌（CarbapenemResistantKlebsiellapneumoniae,CR-KPN）对磷霉素的耐药率高于耐碳青霉烯类的大肠埃希菌（CarbapenemResistantEscherichiacoli,CR-E.coli）（P=0.006）；CR-KPN对头孢他啶/阿维巴坦的耐药率低于CR-E.coli（P=0.000）；CR-KPN对多粘菌素B的耐药率低于CR-E.coli（P=0.014）； 4.36株CRE（KPN=20，E.coli=11，产酸克雷伯菌=2，阴沟肠杆菌=1，布氏枸橼酸杆菌=1，弗劳地枸橼酸杆菌=1）携带碳青霉烯酶基因，其中52.78%（19/36）携带blaKPC-2，16.67%（6/36）携带blaNDM，27.78%（10/36）携带2种碳青霉烯酶基因（2株携带blaKPC-2+blaNDM-1，3株携带blaKPC-2+blaNDM-5，2株携带blaKPC-2+blaOXA-48，3株携带blaKPC-2+blaIMP-4），2.78%（1/36）携带3种碳青霉烯酶基因（blaKPC-2+blaNDM-9+blaIMP-4）；2株E.coli检出多粘菌素耐药基因（mcr-1）；KPN中有75.00%（15/20）的携带blaKPC-2，5.00%（1/20）携带blaNDM，20%（4/20）同时携带2种碳青霉烯酶基因（1株携带blaKPC-2+blaNDM-5，2株携带blaKPC-2+blaOXA-48，1株携带blaKPC-2+blaIMP-4）；E.coli中有36.36%（4/11）携带blaKPC-2，18.18%（2/11）携带blaNDM，36.36%（4/11）同时携带2种碳青霉烯酶基因（1株携带blaKPC-2+blaNDM-1，2株携带blaKPC-2+blaNDM-5，1株携带blaKPC-2+blaIMP-4），9.09%（1/11）同时携带3种碳青霉烯酶基因（blaKPC-2+blaNDM-9+blaIMP-4）； 5.20株KPN可分为10种ST型，其中ST11为主要类型（50%），其次为ST231（10%），ST15、ST35、ST273、ST431、ST485、ST792、ST1933、ST2472均占5%；12株E.coli可分为7种ST型，整体分布散在，ST648复合体占33.33%，ST10复合体占25%，ST95、ST410、ST2973、ST4985、ST6730占8.33%。 结论： 1.2020年12月至2021年04月期间，本院感染科普通病房肝病患者中CRE肠道定植率为6.79%（39/574），其中KPN和E.coli的定植率分别为51.28%（20/39）和30.77%（12/39），为主要定植菌种； 2.肝功能衰竭、自发性腹膜炎、既往3个月内肺部感染史和头孢菌素/酶抑制剂类抗生素使用史是肝病患者CRE定植的独立危险因素；CRE定植组患者住院时间大于非定植组；与非定植组相比，定植组肝脏合成白蛋白功能、胆红素代谢功能及凝血功能较差，血象及炎症指标较高； 3.本院感染科普通病房肝病患者检出的CRE定植菌对多粘菌素B和替加环素敏感性高；CR-KPN和CR-E.coli对磷霉素、头孢他啶/阿维巴坦、多粘菌素B的耐药水平有差别； 4.本研究中83.7%（36/43）的CRE携带碳青霉烯酶基因，其中KPC-2为主要酶型。有一些菌株可携带多种耐药基因； 5.本研究中KPN在分子流行病学上仍以ST11型为主；而E.coli的ST分型分布散在。
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