摘要
研究背景 当前我国HIV传播途径主要为性传播，其中以男男同性性行为人群（Menwhohavesexwithmen，MSM）为主。江苏省每年报告的HIV新发感染病例中，MSM占比由2007年的0.91%上升到2021年的55.07%，2019年南京市新报告的艾滋病病例中一半以上为MSM人群。尽管使用安全套和HIV定期检测可以有效降低HIV的传播，但全国MSM人群哨点监测显示该人群的安全套使用率仅为50%左右，最近一年的HIV检测率也低于暗娼等高危人群。针对MSM人群的安全套使用促进和HIV早检测、早发现等行为干预措施未能达到控制HIV流行的预期，因此迫切需要引入新的预防手段以控制艾滋病流行。暴露前预防（pre-exposureprophylaxis,PrEP）是被世界卫生组织推荐的一项极具前景的HIV生物学干预手段，国外真实世界研究证明PrEP可有效降低MSM、跨性别女性及单阳家庭人群HIV感染风险达90%以上，从而显著减轻国家艾滋病公共卫生疾病负担。MSM作为江苏省乃至全国艾滋病防治的重点人群，亦是PrEP推广的潜在重点人群。MSM的PrEP使用意愿及其最终使用情况决定着PrEP策略在我国推广实施的可行性及控制艾滋病流行的效果。本研究先期通过横断面调查，了解南京市MSM人群的PrEP使用意愿、服药依从倾向及其影响因素；其后通过社会网络分析，挖掘南京市MSM人群人际交流的内在联系和社会网络空间特征，并筛选出处于网络中心位置的、高度性活跃的“关键”MSM作为深入访谈的候选对象；最后通过定性研究，对“关键”MSM以及医务人员、疾病预防控制中心（CDC）工作人员、MSM社会组织志愿者骨干、MSM娱乐场所业主和Blued医学官等PrEP利益相关者（stakeholders）进行个人深入访谈，从MSM和PrEP利益相关者视角了解对在中国广泛实施PrEP的认知和建议，探索促进和阻碍MSM人群使用PrEP的影响因素以及建议与对策，为制定我国MSM人群PrEP预防策略提供科学依据。 研究目的 1.了解南京市MSM人群社会人口学特征、性行为特征、心理健康状况、PrEP的使用意愿和服药依从倾向及其影响因素； 2.探索南京市MSM人群人际交流的内在联系和社会网络空间特征，以及处于网络中心位置的、高度性活跃的“关键”MSM的特征，以期为PrEP精准干预、资源配置提供依据； 3.从MSM个人角度和PrEP服务利益相关者角度探讨PrEP使用的促进与阻碍因素，探索促进PrEP实施的有效对策，为制定我国MSM人群PrEP干预策略提供建设性的意见。 研究方法 1.开展横断面调查。在南京市通过时间场所抽样调查和互联网途径招募MSM人群进行问卷调查、HIV和梅毒抗体快速检测，了解南京市MSM人群社会人口学特征、性行为特征、心理健康状况、PrEP的使用意愿和服药依从倾向及其影响因素。 2.进行社会网络分析。利用问卷调查中研究对象寻找性伴的空间数据，使用UCINET6.0软件和NetDraw2.0软件分别进行社会网络中心性分析和可视化分析，了解MSM人群社会空间网络分布特征、不同空间的危险性，以及处于网络中心位置的、高度性活跃的“关键”MSM的特征。 3.开展定性研究。对MSM和PrEP利益相关者进行个人深入访谈，访谈围绕PrEP认知情况、广泛实施PrEP的促进和阻碍因素、PrEP服务的建议等方面。利用Nvivo11定性研究分析软件将访谈内容Word文本导入并进行逐行或逐段编码，最后进行归纳总结，并用举例法表达具体结果。 研究结果 1.共有311人参与问卷调查，有效问卷309份，有效应答率99.4%。研究对象年龄中位数为27岁（四分位数间距（IQR）为23-34岁），最小为18岁，最大为65岁；48.9%（151/309）文化程度为本科及以上；月收入以5000元以下为主，占比58.9%（151/309）；79.0%（244/309）处于单身状态；68.9%（213/309）自我认同为同性恋；第一次肛交年龄中位数为20岁（IQR：19-24岁），最小发生在10岁，最大发生在52岁。在过去6个月，分别有31.7%（98/309）和26.2%（81/309）的MSM在做“1”和做“0”时发生过无保护性行为。新发现HIV抗体阳性者9名（2.9%），梅毒抗体阳性者32名（10.4%）。自我恐同和社区恐同得分中位数分别为20分（IQR：16~24）和27分（IQR：22~30），分别有85.8%（265/309）和87.4%（270/309）的MSM存在较高的自我恐同和社区恐同；HIV预期耻辱感中位数得分为20分（（IQR：17~23），有92.6%（286/309）的MSMHIV预期耻辱感较高；有59.2%（183/309）的研究对象听说过PrEP，75.7%（234/309）的调查对象愿意使用PrEP，55.3%（171/309）的调查对象有着较高的服药依从倾向。听说过PrEP（OR=2.366，95%CI：1.232-4.545）和HIV预期耻辱感（OR=4.173，95%CI：1.367-12.74）是PrEP使用意愿的显著影响因素。本科及以上（OR=1.854，95%CI：1.126-3.051）、社区恐同（OR=0.444，95%CI：0.202-0.978）和HIV预期耻辱感（OR=3.804，95%CI：1.282-11.289）是PrEP服药依从倾向的显著影响因素。 2.共收集309份有效问卷，其中有300名（97.1%）MSM提到了至少一个寻找性伴的空间。MSM选择最多的前三个寻找性伴的空间依次为Blued（81.0%）、微信（34.3%）和星达吧（34.0%）。HIV感染排名前三的高危险空间为泰格酒吧（8.3%）、碧波池浴室（8.0%）、探探（7.4%）；梅毒感染排名前三的高危险空间为神策门公园（29.2%）、九点半酒吧（19.4%）和菊花台公园（15.4%）；高无保护性行为风险的空间是神策门公园（58.3%）；知道PrEP和愿意使用PrEP比例最高的空间均为Aloha（77.1%、85.7%），高服药依从倾向比例最高的空间为泰格酒吧（63.9%）。处于网络中心位置的、高度性活跃的MSM第一次肛交年龄在18岁以下（P=0.001）、过去6个月，做“1”（P=0.003）和做“0”（P=0.006）时发生肛交性行为的性伴数＞1个、在性行为前或期间饮酒（P=0.011）以及使用Rush等物质（Plt;0.001）的比例均高于非高度性活跃者。 3.共访谈21人，其中MSM15名，利益相关者6名。有13名MSM访谈对象（包括2名正在服药者）听过PrEP，但大多数（66.7%，10/15）仅是听过暴露前预防或PrEP这个名词，对具体相关知识了解甚少，其中1名错把PEP当做PrEP；听过暴露前预防的访谈对象知晓途径为网络（66.7%%，8/12）、社会组织（33.3%，4/12）以及朋友告知（8.3%，1/12）。大多数MSM访谈对象认为MSM人群在使用PrEP后会增加不使用安全套等危险性行为，但若正确告知仍需使用安全套后，风险补偿问题可能会有所缓解。12名MSM访谈对象表示会主动向朋友推荐PrEP。在开具药物处方和药物获取途径方面，大多数MSM都提到了CDC（86.7%，13/15），部分MSM提到医院（40.0%，6/15）、药店（33.3%，5/15）、社会组织（线上与线下）（33.3%，5/15）和社区卫生服务中心（26.7，4/15）。所有访谈对象（N=21）认为主要阻碍PrEP策略在中国广泛实施的因素为较高的药物价格（76.2%，16/21）、传统认知（66.7%，14/21）、歧视和隐私性（47.6%，10/21），对在中国广泛实施的促进因素或建议主要为加强宣传（100.0%，21/21）和推进药物降价（71.4，15/21）。 研究结论 1.南京市HIV阴性或感染状态未知的MSM人群中，PrEP使用意愿度较高，但服药依从倾向较低，特别是在受教育程度较低的MSM中。在启动PrEP和服用药物的全过程中，要关注MSM社会心理问题，降低其对PrEP使用与服药依从性的负面影响，以达到PrEP干预策略的最大效益。 2.南京市MSM人群通过多种寻找性伴的空间组成了一个庞大的社交网络。MSM人群主要基于网络寻找性伴。网络型MSM的PrEP知晓率和使用意愿相对较高，而场所型的MSM感染HIV和梅毒的风险相对较高，但PrEP知晓率和使用意愿相对较低。处于网络中心位置、高度性活跃的MSM存在较高的感染和直接或间接传播HIV的风险。 3.大多数知晓PrEP的MSM对PrEP具体知识并不十分清楚，且得到的PrEP信息多是以盈利为目的的商业推销，权威机构应发布正确的PrEP信息，消除MSM人群对PrEP的负面印象和误解。广泛实施PrEP的主要阻碍因素包括较高的药物价格、负面传统认知、隐私性和歧视。对我省乃至我国扩大PrEP实施的促进因素或建议有宣传正确的PrEP、控制药物价格、加强政府主导，完善PrEP相关政策和指南、完善用药前的体检和用药后的随访管理，同时将心理健康服务纳入PrEP服务体系，制定针对性的具体PrEP实施措施。
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