摘要
背景：在社会经济发展的推动下，我国的全民医保体系基本建成，医疗保险制度实现全覆盖。即便如此，患者及其家庭还是会因为重大疾病的影响而承受巨大的经济负担，以至于“因病致贫、因病返贫”的现象时常发生。基本医疗保险对“灾难性卫生支出”的防范效果略显不足。国家的医疗保障水平一般都由大病保障水平体现，因此大病保障制度也是社会秩序的重要维稳手段。2012-2015年，我国大病保险试点工作不断推进，不仅是政府在重视着重大疾病保障问题，社会各界更是将目光聚集于此。“十四五规划”期间，提出完善重大疾病医疗保险，逐步构建起可持续发展的多层次社会保障体系，在注重统筹城乡发展的同时推动着公平统一的实现。 目的：本文以福利多元主义理论作为基础，分析N市大病保险基金的亏损、商业保险机构流标、承办中出现的困境、医疗机构过度医疗、公众监管缺位等问题，并结合N市城乡居民大病保险参保人员满意度的调查情况，提出解决的对策建议，促进N市城乡居民大病保险提质增速发展。 方法:采用文献研究法总结出各个国家、地区、领域研究人员在大病保险制度方面的研究概况；同时积极查阅广西统计局网站、广西和广西各地市卫生健康委员会官网等获取《大病保险实施方案》等政策文件；采用访谈法了解N市大病保险政策执行过程中存在的问题；采用描述分析法分析社会人口学信息，通过卡方检验、独立T检验、IPA分析法对参保人员的满意度进行分析。 结果：1.大病保险受益人数不断增加，N市不断完善医保制度，积极扩大覆盖面，2017-2019年大病保险参保人数分别为584.6531万人、584.6531万人、585.8713万人，参保率100％；大病保险受益人数不断增加，年均增长40.67％。截至2020年11月30日，N市共有711.97万人参加了基本医疗保险，参加城乡居民大病医疗保险共计591.27万人。 2.大病保险报销比例逐步提高，N市大病保险首段报销比例从原来2017年的50％提高到2019年的60%，其他费用段提高报销比例5％；建档立卡贫困人口等报销比例比普通人群提高10％，减轻了患者个人经济负担，在抵御因病致贫和因病返贫等方面起到了积极作用，取得了较好的社会效益。 3.大病保险赔付快速增长，2017-2019年大病保险赔付分别22046.85万元、41203.87万元、67342.08万元。2020年大病保险赔付70024.01万元，2017-2020年大病保险赔付年均增长78.21％。 4.大病保险盈亏情况：N市城乡居民大病保险出现连续3年亏损，2017-2019年大病保险亏损分别为6870.89万元、10160.81万元、27709.18万元。2019年1月-9月N市城乡居民住院统筹基金支出较上年同期增长30%左右，门诊特殊慢性病统筹基金支出较上年同期增长47%左右，城乡居民基本医疗保险基金在2019年1月-9月已出现红色预警。 5.参保人员认为政策解释、合理用药、报销比例、报销时限、支付限额这几个指标很重要，但实际的实施效果有待改善。 结论：自2014年成为大病保险试点城市至今，N市大病保险在政策设计及保障效果等方面都取得了不错的成绩，大病保险实现全覆盖、享受大病保险待遇人数逐年增多、保障水平普遍提高等，大大减轻了人们的的医疗经济负担；降低起付线、提高报销比例等对贫困立卡人口的政策倾斜，使贫困人口在脱贫攻坚期内的基本医疗保障问题基本得到解决。总之，N市大病保险对减轻人们的医疗负担产生了一定的积极影响，为脱贫攻坚发挥了一定的推动作用。尽管如此，由于该制度运行时间不长，还没有成熟定型，也出现了以下一些问题：城乡居民大病保险连续3年亏损；商保机构无法发挥优势、过度医疗难以遏制；大病保险筹资标准低、筹资渠道单一；大病保险支付范围不够规范；“保本微利、风险共担”的双向调节机制不健全；大病保险宣传解释不到位；信息不透明，公众监管缺位等。 建议:N市城乡居民大病保险问题的解决，首先需要建立基金收支预算管理调控体系、规范大病支付范围、提高起付标准，完善全方位控费措施、激发保险机构充分发挥专业优势、同时加强对商业保险的监管，推动多元化、信息化的监督机制；其次，结合福利多元主义理论，优化多元主体相互依存的城乡居民大病保险社会支持系统，围绕大病保险筹资渠道单一的问题，建立多元化、社会化的筹资渠道，增强非政府组织对城乡居民大病保险的扶持，促进N市城乡居民大病保险提质增速发展。
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