摘要
研究背景 中国是世界农药生产和使用大国，有数据显示我国农药平均施用量为13.4千克/公顷，是发达国家和世界平均水平的2倍。农药生产和使用过程中发生的职业中毒和生活中毒事件，已经成为不可忽视的重要公共卫生问题。我国每年报告发生的农药职业中毒发生数约为2.6万人，每年采用农药自杀的中毒人数约10万人。为了及时监控农药中毒发生信息，2006年国家建立了全国性的农药中毒实时直报系统，作为农药生产使用大省的四川也于同年进入监测系统。迄今四川省已经累积了14年的农药中毒监测数据，但缺乏对全省数据的系统分析，尽管部分地区分析报告提供了农药中毒流行病学特征和病死率信息，但分析数据涉及的地域、时期都相对局限，难以正确反映全省的整体情况，不能对四川省农药中毒防治策略的制订提供有效的证据支撑。为此本研究将在省域层次对四川省14年的农药中毒监测系统进行全面分析，特别关注农药中毒病死影响因素的分析评价，以期发现死亡的影响因素，建立合适的预测模型，对政府制定科学的防范策略具有一定的科学依据。 研究目的 本研究以2006~2019年共计14年的四川省农药中毒监测数据为基础，全面分析全省农药中毒流行病学特征，在此基础上深入分析中毒死亡患者的流行病学特征，探索中毒死亡的影响因素，进一步建立中毒死亡风险预测模型。研究旨在从省域层面上揭示农药中毒死亡的发生发展规律，为制定科学的防控对策和管理措施，降低四川省农药中毒病死率提供依据。 研究方法 本研究分析的患者来自四川省2006年-2019年ODSRS系统中农药中毒报告信息平台，共计71682人，死亡患者3367人，从性别、年龄、地区、中毒时间、中毒类型、农药种类、首诊医院等级等方面进行流行病学描述。描述部分主要采用?2检验和?2趋势检验分析构成比或者率的分布情况、病死率的变化趋势等。采用单因素logistic回归筛选影响因素，多因素logistic回归分析死亡危险因素。基于时间序列的模型采用的是ARIMA模型，基于影响因素的模型采用的是二分类logistic回归模型。运用到的统计学软件有Excle2016、SPSS21.0、stata14。 研究结果 1.四川省2006-2019年农药中毒流行病学现状 整体上，四川省农药中毒流行的现状是以非生产性中毒为主。2006-2019年共71682人发生农药中毒，其中生产性中毒占比6.11%，非生产性中毒占比93.89%。非生产性中毒的人数女性多于男性；青年和中年人群所占比例为75.06%。地区上，中毒人数最多的数是成都市（14231人），甘孜州中毒人数最少（226人）。时间上，在2006~2013年中毒人数处于上升趋势，2014-2015年有所下降，但2016年开始上升，目前趋于平稳状态；月份上看主要集中于5月（7011人）、6月（7174人）、7月（7563人）。首诊医院主要为县级医院，共占62.10%，将基层医院作为首诊医院的相对较少（占6.63%）。有机磷农药、百草枯两种农药中毒所占人数较多，分别占20.07%、16.97%。首诊后转归，超过半数的患者能够好转，有4.64%的患者痊愈，4.70%的患者死亡。生产性中毒上看：中毒的人数相对较少，在性别上，中毒人数男性多于女性，中年人群所占比较高，超过50%。中毒人数最多的为成都市。生产性中毒人数维持的在较低的水平，其中七月份中毒人数所占比例最高。生产性中毒首诊医院为区县级医院。有机磷中毒人数最多（1117人）。首诊后转归为好转人数最多，痊愈人数大于死亡人数。非生产性中毒的情况与整体情况大致相同。 2.四川省2006-2019年农药中毒死亡患者流行病学特征 2006年-2019年四川省农药中毒死亡3367人，病死率4.70%。男性死亡1743人,病死率5.21%；女性死亡1624人，病死率4.27%。生产性中毒的死亡人数为59人，病死率为3.97%；非生产性中毒死亡的人数为3308人，病死率为4.71%。 从性别的层面上看：男性非生产性中毒病死率（5.26%）高于女性（4.24%）。死亡人群主要是青年人和中年人。病死率呈现出随着年龄增大，病死率逐渐增高的趋势（X2趋势=390.5038，P=0.0001）。月份上，男性在10月死亡人数（183人）最多，女性在5月死亡人数（170人）最多。年份上，女性：2006-2012年处于上升趋势，2013年开始下降；男性：2014年起开始下降，2015年-2016年出现小幅度上升，2017年呈下降趋势。男女病死率均呈逐渐下降的趋势。有机磷、百草枯死亡人数最多，死亡人数分别为：1121人，1143人。病死率较高的农药有百草枯（9.39%）、有机磷（7.79%）、杀虫双（7.55%）、生物化学农药（7.26%）。首诊医院等级上，死亡最多的是区县级医院1797人（占比53.37%）。基层医院病死率最高，最低的是市级及以上医院。地区上，成都平原经济圈中，农药中毒死亡人数最多的为成都市，川东北经济圈共计1013人死亡，占整体的30.09%；川南、川西、攀西经济圈，农药中毒死亡人数相对较少。德阳市农药中毒的病死率最高，约有7.91%。 从中毒类型的层面上看：四川省农药中毒死亡主要发生于非生产性中毒，男性病死率高于女性（Plt;0.05）。生产性中毒女性病死率高于男性，死亡人数在整个年龄段均处于较低的水平，但是病死率在13-17岁年龄段病死率较高，病死率为5.81%。非生产性农药中毒死亡随着年龄的增大死亡人数逐渐增多，中年人群最多，病死率则呈现出随着年龄增大而增加的趋势。年份上看病死率处于下降趋势。4、8、10月非生产性中毒死亡的人数相对较多，生产性中毒较多的是5月份；非生产性中毒月病死率维持在4.22-5.44%之间，生产性中毒月病死率出现明显的波动，最高2月份7.52%，最低7月0.87%。死亡人数较多的农药为百草枯、有机磷，非生产性中毒病死率最高的是百草枯（10.17%），生产性中毒病死率最高的是杀虫双（9.09%）。德阳（8.58%）、绵阳（8.27%）是非生产性中毒较高的城市，甘孜州是生产者性中毒病死率最高的城市，病死率高达25%。 3.四川省农药中毒死亡影响因素及病死风险模型 根据单因素logistic回归显示，性别、年龄、经济片区、中毒类型、农药种类、首诊医院等级是农药中毒死亡的影响因素。经过剔除经济片区后，多因素模型显示：女性农药中毒死亡的危险性低于男性（OR=0.81，95%CI:0.74~0.86），年龄越大，病死率越高（OR=1.54，95%CI:1.48~1.60）。生产性中毒的死亡风险较非生产性中毒的死亡风险低(OR=0.31，95%CI:0.24~0.36)，不同农药种类的死亡风险不同。将杀虫剂作为对照组，杀菌剂中毒的死亡风险是杀虫剂的2.80倍，除草剂中毒的死亡风险是杀虫剂的2.99倍。发生农药中毒后，首诊医院的等级是农药中毒死亡的影响因素，将基层医院作为对照组，医院等级越高，死亡风险越小，市级及以上的医院农药中毒的死亡风险是基层医院的0.19倍。根据影响因素构建的二元logistic回归模型，ROC曲线下面积为0.732，有良好的预测效果。根据风险模型进一步绘制出nomogram图以及个人分数检索表，将病死风险进一步的可视化，可以更好的运用到实际工作中。 4.四川省农药中毒病死趋势模型用 ARIMA模型对四川省农药中毒病死率进行预测，均显示出良好的预测效果。经过反复建模，最优模型最终确定为ARIMA(2，1，1)(2，1，0)4，Ljung-BoxQ检验Pgt;0.05，证明数据的有效信息已经提取完成，其中R2为0.702，利用模型预测2018年-2019年的农药中毒病死率，预测结果与实际的病死率进行比较，差异无统计学意义。再用模型对2020年-2021年的各个季度的病死率进行预测，预测结果分别为3.5%、2.7%、2.7%、3.4%、3.5%、2.5%、2.7%、3.4%。 结论 1.四川省农药中毒以非生产性为主。中毒的高危人群为青年、中年人群，女性为主。高发时间为5、6、7月份，高发地区为成都平原以及川东北地区。百草枯、有机磷是四川省农药中毒防治的重点工作。区县级医院农药中毒的就诊量更大，需进一步提高区县级医院的救治能力。 2.四川省农药中毒病死率处于中等水平，死亡的防控重点是非生产性中毒。在高危时间、高危地区加强对高危人群的宣传力度，政府部门加强对农药的管控，同时，上级医院要加强对基层医院的帮扶力度，提高基层医院的抢救能力。 3.四川省农药中毒死亡的危险因素包括：男性、年龄越大、非生产性中毒、首诊医院为基层医院以及除草剂、杀菌剂类农药。建立的二元logistic回归模型可用来预测四川省农药中毒的病死率。 4.ARIMA(2，1，1)(2，1，0)4模型可以预测四川省农药中毒整体上病死率的发生发展趋势，预测效果较好。预测的四川省未来两年的农药中毒病死率呈小幅度波动，各季度病死率均处于较低水平。
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