摘要
目的： 目前关于慢性乙型病毒性肝炎（chronichepatitisB，CHB）患者抗病毒治疗停药时机仍缺乏一致标准。此外，尚无预测停药后复发风险的有效指标。遵循现在世界各指南推荐的原则，CHB患者停药后复发率仍较高。本研究通过联合检测停药前HBV前基因组RNA（pregenomicRNA，pgRNA）水平，观察长期抗病毒治疗的CHB患者停药后的临床情况，初步分析HBVpgRNA在停药抉择中的临床意义。 材料和方法： 选取2019年1月至2021年2月在华西医院肝炎门诊就诊的长期核苷（酸）类似物（nucleosideanalogues，NAs）抗病毒治疗的CHB患者（HBeAg阴性且HBeAb阳性），经高敏HBVDNA及HBVpgRNA评估后尝试停药（HBVDNA≤20IU/ml且HBVpgRNA＜150copies/ml）。对纳入的140例CHB患者进行前瞻性随访研究，观察停药后3月、6月、12月、18月的临床指标，分析HBVpgRNA、性别、年龄、服药时间、服用NAs种类等因素与停药后HBV复发的关系。 结果： 本研究共计纳入停药观察病人140例，其中停药时间不足6月的有17人，余123例（87.9%）病人停药随访时间均在6月以上。至停药6月，123例观察病人中有35人（28.5%）出现复发，累积复发率为31.1%。对影响停药后复发的单因素及多因素分析发现停药前HBVpgRNA水平及服用抗病毒药物种类与停药后复发有关。富马酸替诺福韦酯（tenofovirdisoproxilfumarate，TDF）组停药后的复发风险是恩替卡韦（entecavir，ETV）组的2.26倍（HR2.26，95%CI1.090-4.688，P=0.028）。HBVpgRNA＞50copies/ml组停药后出现复发的风险是HBVpgRNA阴性组的2.917倍（HR2.917，95%CI1.085-7.845，P=0.034）。至停药12月，共观察病人91例，其中有34例（37.4%）患者出现复发并恢复抗病毒治疗，停药12月的累积复发率为46.8%。运用COX多因素比例风险回归分析发现停药前HBVpgRNA水平及服用的抗病毒药物种类与停药后复发有关。HBVpgRNA≤50copies/ml组停药后出现复发的风险是HBVpgRNA阴性组的2.316倍（HR2.316，95%CI1.047-5.126，P=0.038）。而HBVpgRNA＞50copies/ml组停药后出现复发的风险是HBVpgRNA阴性组的3.45倍（HR3450，95%CI1.338-8.892，P=0.010）。停药观察时间达18月的70例CHB患者中，停药后复发的有34人（48.6%），累积复发率为66.5%。随停药时间延长，累积复发率逐渐升高。对影响停药18月复发的因素分析，COX多因素比例风险回归分析时药物种类及停药时HBVpgRNA水平与停药后复发无明显统计学差异（HR2.125，95%CI0.965-4.681，P=0.061；HR1.008，95%CI0.998-1.018，P=0.111）。 本研究共观察到复发病人52例（37.1%），其中有33例病人（63.5%）在停药6月内出现复发。复发病人中，有20例（38.5%）病人伴随出现了生化学突破，出现生化学突破的CHB患者停药时间更短（P=0.022）。所有停药复发患者，重新恢复抗病毒治疗后均实现良好的生化学及病毒学应答。 结论： 血清HBVpgRNA可以用于预测CHB抗病毒治疗患者停药后早期复发风险。停药前血清中HBVpgRNA阴性的患者停药后复发风险较低，HBVpgRNA＞50copies/ml的患者不建议停药。血清HBVpgRNA对长期抗病毒治疗的CHB患者在停药抉择中具有一定价值。但仅依靠HBVpgRNA这一指标尚不足以对CHB患者停药风险进行全面准确的预测评估，联合检测HBsAg及HBcrAg等指标，可能更有利于建立CHB患者安全停药综合评估体系。
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