摘要
近年来，随着急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）再灌注治疗的发展以及心脏康复综合性医疗措施的完善，中国ACS患者预后已得到改善，但远期预后仍不佳。因此，更加准确的预测出ACS中预后高危的患者十分重要。营养指数是对患者营养相关风险的评估，对ACS患者预后有重要预测价值，然而营养指数评估方法众多，且目前常用的ACS患者预后风险预测模型并不包含营养风险方面的评估。 目的：本研究拟比较老年营养风险指数（geriatric nutritional risk index，GNRI）、预后营养指数（prognostic nutritional index，PNI）对ACS患者行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）后远期全因死亡的预测价值，并探索GNRI、PNI能否优化全球急性冠状动脉事件注册（Global Registry of Acute Coronary Events，GRACE）评分对ACS患者PCI术后远期全因死亡的预测价值。 方法：纳入2018年05月至2019年12月期间就诊于成都市第三人民医院行PCI治疗的ACS患者。依据随访期间是否死亡（定义为全因死亡）将PCI术后ACS患者分为全因死亡组和存活组，比较两组基线特征。依据纳入患者的GNRI值将患者分为无营养不良风险组（GNRI＞98）、轻度营养不良风险组（GNRI为92~98）、中度营养不良风险组（GNRI为82~91）、重度营养不良风险组（GNRI＜82），观察各组别患者人数分布，并比较4组患者远期预后差异。根据患者PNI值，将患者分为无营养不良风险组（PNI＞38）、中度营养不良风险组（PNI为35~38）、重度营养不良风险组（PNI＜35），观察各组别患者人数分布，并比较3组间远期预后差异。依据患者的GRACE评分，将患者分为高危组（GRACE评分＞118）和非高危组（GRACE评分≤118），观察各组别患者人数分布，并比较两组远期预后差异。患者随访期间全因死亡累积发生率采用Kaplan-Meier生存曲线进行描述，并用Log-Rank检验进行组间比较。通过单因素、多因素Cox回归分析探究GNRI、PNI是否为ACS患者PCI术后远期全因死亡的独立预测因素。计算一致性指数（concordance index，C-index）比较GNRI及PNI对ACS患者PCI术后远期全因死亡的预测价值；计算C-index比较GRACE评分、GNRI联合GRACE评分、PNI联合GRACE评分对ACS患者PCI术后远期全因死亡预测的一致性。最后以GRACE评分高危（GRACE评分＞118）分类为旧模型，分别加入中重度营养不良风险（PNI≤38）及中重度营养不良风险（GNRI＜92）构成新模型，计算新模型在旧模型基础上的整体鉴别指数（integrated discrimination improvement，IDI）和净重新分类指数（net reclassification index，NRI）。 结果：本研究共纳入831例PCI术后ACS患者，年龄66.28±11.27岁，男性601例（72.3%），本研究随访时间为30（26，35）个月，随访期间发生了46例全因死亡。 1.临床基线特征比较 依据是否发生全因死亡事件，将患者分为全因死亡组（n=46）与存活组（n=785）。与存活组相比，全因死亡组PNI值（43.86±5.35vs.47.83±5.75，P＜0.001）及GNRI值[96.94（92.33，101.71）vs.100.37（95.42，104.13），P=0.001]明显更低，GRACE评分则更高[165（136，186）vs.130（108，160），P＜0.001]。本研究中营养指数所运用的营养相关指标中，全因死亡组血清白蛋白、淋巴细胞总数水平明显更低（P均＜0.05），两组之间体重减轻患者占比则无明显差异。 2.随访期间全因死亡累积发生率比较 （1）依据患者GNRI值将患者分为无营养不良风险组（GNRI＞98），n=517(62.2%)、轻度营养不良风险组（GNRI为92~98），n=213(25.6%)、中度营养不良风险组（GNRI为82~91），n=94(11.3%)、重度营养不良风险组（GNRI＜82），n=7(0.8%)，KM曲线示以GNRI分组的轻、中、重度营养不良风险组全因死亡累积发生率高于无营养不良风险组（Log-Rank P=0.011）。 （2）根据PNI值，将患者分为无营养不良风险组（PNI＞38），n=792(95.3%)、中度营养不良风险组（PNI为35~38），n=27(3.3%)、重度营养不良风险组（PNI＜35），n=12(1.4%)。KM曲线示，以PNI为依据分类的中重度营养不良风险组患者预后明显劣于无营养不良风险组患者（Log-Rank P＜0.001）。 （3）依据患者的GRACE评分，将患者分为高危组（GRACE评分＞118），n=547(65.8%)和非高危组（GRACE评分≤118），n=284(34.2%)，KM曲线示高危组患者全因死亡累积发生率高于非高危组（Log-Rank P=0.012）。 3.全因死亡的多因素Cox回归分析 以全因死亡为因变量进行多因素Cox回归分析结果显示，GRACE评分（每增加1分）［HR1.013，95%CI（1.005-1.020），P=0.001］、PNI（每增加1分）［HR0.921，95%CI（0.865-0.979），P=0.009］、中重度营养不良风险（PNI≤38）［HR2.975，95%CI（1.266-6.993），P=0.012］和淋巴细胞总数［HR0.562，95%CI（0.321-0.983），P=0.043]是ACS患者PCI术后远期全因死亡的独立预测因素。此外，在本研究中GNRI虽与全因死亡有明显的相关性，但在本研究中并非ACS患者PCI术后全因死亡的独立预测因素。 4.GNRI、PNI对全因死亡的预测价值比较 C-index计算结果显示PNI对ACS患者PCI术后远期全因死亡预测的一致性[C-index0.681，95%CI（0.607-0.755）]优于GNRI[C-index0.642，95%CI（0.565-0.719）]，且差异具有统计学意义（P＜0.001）。 5.GNRI、PNI对GRACE风险预测模型的影响 本研究结果显示在GRACE评分中加入PNI后建立的新模型对全因死亡预测的一致性[C-index0.721，95%CI（0.649-0.792）]比原GRACE评分模型[C-index0.675，95%CI（0.594-0.756），P=0.005]更优，在GRACE评分中加入GNRI后建立的新模型对全因死亡预测的一致性[C-index0.702，95%CI（0.632-0.783）]也比原GRACE评分模型更优，但差异无统计学意义（P=0.091）。 以GRACE评分高危（GRACE评分＞118）分类为旧模型，将中重度营养不良风险（PNI≤38）分类加入到旧模型中能明显改善GRACE评分高危分类对ACS患者PCI术后全因死亡的预测价值[NRI0.129，95%CI（0.049-0.216），P=0.022；IDI0.030，95%CI（0.002-0.182），P＜0.001]，PNI分类的加入能在GRACE评分高危分类模型的基础上提高3.0%的全因死亡预测概率，而GNRI分类对GRACE评分高危分类模型的优化效果则不明显。 结论：低PNI值与ACS患者PCI术后远期全因死亡风险独立相关，且PNI对ACS患者PCI术后远期全因死亡的预测价值优于GNRI，因此以PNI为依据对PCI术后ACS患者进行营养风险评估是有效且可行的，且PNI的加入能提高GRACE评分对ACS患者PCI术后远期全因死亡的预测价值。
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