摘要
目的： 可避免住院指标被广泛视为评价基层卫生服务质量的有效指标，但缺乏中国证据探讨可避免住院指标与基层卫生服务的实际关系。本研究以四川省为例，初步探索可避免住院与基层卫生服务的可及性、公平性和效率方面的联系与区别，探讨可避免住院指标对我国基层卫生服务质量评价的定位，并深入分析其与基层卫生服务空间可及性的关系，希望为中国基层服务质量评价体系的构建提供理论和实证基础。 方法： 本研究主要参考美国医疗保健研究与质量局（TheAgencyforHealthcareResearchandQuality,AHRQ）的预防质量指标（preventionqualityindicators,PQIs）指标体系，并结合相关前沿研究及中国人群健康进行了调整，构建了适用于中国数据来识别可避免住院的指标标准，初步识别了2017-2019年四川省住院数据中可避免住院的情况。本研究文献回顾了基层卫生服务质量评价相关概念及研究框架后，进一步探索了2017年可避免住院指标与基层卫生服务的可及性、公平性及效率的相关性。可及性方面：运用增强两步移动搜寻法计算了四川省各区县单位以卫生技术人员、执业（助理）医师、床位、入院人次作为机构服务能力指标的空间可及性；公平性方面：计算了医疗机构数、床位数和卫生人员数的集聚度评价公平性。本研究进一步构建了多元线性回归模型和两水平logistics回归模型探讨基层卫生服务空间可及性对可避免住院的影响，并分析其在不同人口经济学特征人群中分布的差异，并在贫困人口和老年人群亚组中进一步探索验证。 结果： 总体而言，四川省可避免住院率分布于0.01-0.18之间、可避免住院占比分布于0.001-0.240之间，可避免住院率和可避免住院占总住院的比例在空间上均呈现西部向东部递增的规律；在分类的可避免住院情况中，慢性可避免住院分布于整体可避免住院情况相对一致，急性和传染性可避免住院的分布在一定程度上呈现相反的趋势。 在可及性的分析中：经济可及性方面，可避免住院病例中医疗付款方式为城镇居民医疗保障和贫困救助的占比相对较高，四川省可避免住院与经济可及性指标（人均住院费用占人均可支配收入比例）之间未见显著的相关性；空间可及性方面，四川省所有医疗资源的空间可及性均呈现东高西低的分层趋势，执业（助理）医师空间可及性分布相对卫生技术人员分布更集中，住院人次空间可及性和床位空间可及性的分布更相似，整体可避免住院率和慢性可避免住院率与各类资源空间可及性呈现正的相关性，急性和传染病性可避免住院与空间可及性呈现出一定的负相关性。 在公平性的分析中：可避免住院与各项资源地理配置公平性相关性更强，与人口配置的公平性相关性相对更不显著，在各类指标中，相对床位数和卫生人员数，可避免住院与卫生机构数的公平性更为相关。 在医疗服务质量效率的分析中：医师人均负担诊疗人次和床位使用率指标与可避免住院呈正相关性，但医师人均负担诊疗人次与传染病性可避免住院率呈现负相关性。 整体而言，可避免住院指标和基层卫生服务质量中空间可及性指标的情况更为相关。进一步分析基层空间可及性对可避免住院率的影响：基层资源空间可及性更高，住院为可避免住院的可能性相对更低，而医院资源空间可及性更高，住院为可避免住院的可能性更高。同时，区县的人均GDP越高，可避免住院率相对越高，城镇化率越高和少数民族自治县，可避免住院率相对越高；男性、年龄增加、少数民族和未婚的比例更可能发生可避免住院。 结论： 以四川省为例，在中国现有体系下，可避免住院对基层卫生服务质量的可及性的评价监测可能更为适合，在控制一定社会经济特征下，基层资源的可及性越好，可避免住院情况可能更低，但可避免住院指标对基层卫生服务质量的评价中还应更具体考虑当地卫生体系处于的发展阶段，并进一步根据研究地区的卫生体系和人群健康特征进行差异化的调整。在使用可避免住院指标时，应谨慎选取横向对比的研究对象，对于现阶段中国卫生体系而言，急性可避免住院和传染病性可避免住院指标可能更适用于对基层卫生服务能力的指示作用。
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