摘要
目的： 在临床工作中，低血糖症较为常见，但其病因复杂，可分为器质性和非器质性等因素，而器质性和非器质性因素又可进一步分为不同的原因。同时，低血糖症的症状特异性差，因此较易被误诊。低血糖症的准确诊断对于采取恰当的治疗方式尤为重要，为帮助临床更好区分低血糖症的原因，以及及时准确治疗低血糖症患者，本研究的第一部分通过分类统计导致低血糖症的不同病因，以建立确定低血糖症患者具体病因的分析及处理流程。在器质性低血糖症中，胰岛细胞瘤是最主要的病因之一，但其诊断存在困难。传统的72小时饥饿试验是其定性诊断的金标准，其存在检查时间长且不能在门诊患者中进行等限制，本研究的第二部分旨在探索血糖、胰岛素、C-肽、糖化血红蛋白（HbA1c）及其他血糖调节相关激素，如生长激素（GH）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）及皮质醇等血清学指标在胰岛细胞瘤诊断中的应用价值，以寻找更加简便易行的诊断方法。 材料和方法： 1.纳入2016年1月1日至2018年8月1日就诊于四川大学华西医院的低血糖症患者共1413例。纳入标准：（1）空腹血糖＜2.8mmol/L；（2）精神正常；（3）一般情况良好，生命体征平稳。排除标准：（1）24h内进行过手术；（2）存在严重并存疾病（如肝、肾、心脏功能衰竭等）。通过实验室信息系统（LIS）收集低血糖症患者的性别、年龄、药物使用情况及临床诊断等信息，根据患者的临床诊断、实验室检查结果及病历记录等信息确定低血糖症患者的具体病因并对其进行分类统计。 2.通过四川大学华西医院的医院信息系统（HIS）检索2009年1月1日至2019年1月1日，出院诊断包含低血糖症的住院患者。纳入标准：（1）住院期间两次及以上检测空腹血糖值＜3.9mmol/L；（2）年龄≥18岁。排除标准：（1）患有糖尿病或存在严重并存疾病（如心、肝、肾功能损伤等）；（2）由降糖药物引起低血糖症的患者；（3）无3小时口服糖耐量试验（3-hOGTT）检查结果；（4）病历资料不全者。病例组共纳入37例确诊为胰岛细胞瘤的患者，对照组为42例由其他原因（如肝损伤、内分泌疾病、副肿瘤综合征等）所致低血糖症患者。收集患者的住院号、性别、年龄、住院时间等基本信息及实验室相关指标检测结果。分析患者HbA1c、血糖调节相关激素（如GH、FT3、FT4及皮质醇等）、生化常规指标及3-hOGTT试验结果并比较其差异。采用SPSS24.0统计软件计算logistic回归模型，Medcalc19软件绘制各指标诊断胰岛细胞瘤的受试者工作曲线（ROC）、确定最佳截断值（cut-off），并分析评价各指标对于胰岛细胞瘤的诊断价值。 结果： 1.1413例住院低血糖症患者中，81.17%（n=1147）的低血糖症病因明确，18.83%（n=266）的低血糖症病因尚不清楚。根据具体病因，将病因明确的低血糖症分为2大类：器质性低血糖症（n=149，12.99%）以及非器质性低血糖症（n=998，87.01%）。肝源性因素（51.68%）和胰腺肿瘤性因素（28.86%）是导致器质性低血糖症的主要原因。非器质性低血糖症主要由进食不足（50.90%）及标本放置时间过久（＞4小时）（40.88%）引起。 2.血糖调节相关激素：GH、FT3、FT4、皮质醇、促肾上腺皮质激素（ACTH）及促甲状腺激素（TSH）在病例组及对照组中均无显著性差异（P＞0.05）。病例组HbA1c的水平为4.9%（4.7%-5.2%），对照组为5.4%（5.1%-5.7%），两者有统计学差异（P＜0.05）。3-hOGTT试验中，病例组及对照组0、1小时的血糖值及0、1、2小时的胰岛素及C-肽水平均有统计学差异（P＜0.05）。病例组1、2、3小时的胰岛素分泌率分别为3.2（2.1-6.0）、2.5（1.7-4.8）及1.5（1.1-2.8），对照组中分别为9.7（7.7-12.9）、9.8（7.6-12.2）及1.7（1.5-4.9）。病例组1、2、3小时的C-肽分泌率分别为2.3（1.9-2.9）、2.2（1.8-3.5）和1.6（1.4-2.5），对照组中分别为4.7（3.9-6.0）、4.9（4.2-6.1）和2.5（2.0-4.1）。两组1、2小时的胰岛素分泌率，1、2、3小时的C-肽分泌率存在统计学差异（P＜0.05）。 3.利用任意单一指标诊断胰岛细胞瘤时，1小时的C-肽分泌率有最高的诊断效能，其ROC曲线下面积（AUC）为0.91（0.82-0.96），尤登指数为0.75，灵敏度为89.2%（74.6%-97.0%），特异度为85.7%（71.5%-94.6%）。使用两个指标联合诊断时，2小时胰岛素分泌率+1小时C-肽分泌率有最大的诊断效能，其logistic回归模型为logit(P)=8.305?0.441×2小时胰岛素分泌率?1.679×1小时C-肽分泌率，AUC达0.97（0.90-0.99），尤登指数为0.82，灵敏度为86.5%（71.2%-95.5%），特异度为95.2%（83.8%-99.4%），cut-off值为＞0.351。 结论： 1.非器质性因素（如进食不足）是导致住院患者出现低血糖症的主要原因，器质性低血糖症主要包括肝源性低血糖症和胰腺肿瘤性低血糖症。 2.3-hOGTT试验中，葡萄糖诱导的胰岛素及C-肽的分泌在胰岛细胞瘤患者中明显低于其他原因所致低血糖症的患者。2小时胰岛素分泌率联合1小时C-肽分泌率对胰岛细胞瘤的定性诊断具有重要价值。
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