摘要
本研究主要基于四川省2017和2019年第四季度病案首页超过900万条出院记录展开实证分析。研究内容包含医院竞争和医疗质量指标构建、医院竞争对医疗质量的影响分析及影响机制探索三部分，其中医院竞争对医疗质量的影响包含医院整体综合质量和单种疾病医疗质量两个方面。故本研究的具体内容可概括为以下四个部分：①医院竞争和医疗质量选择与指标构建；②竞争对医院综合医疗质量的影响分析；③竞争对不同疾病医疗质量影响的异质性；④竞争对医疗质量影响的机制探索。 第一，医院竞争和医疗质量指标构建。 目的：构建医院竞争指标和医疗质量指标。 方法：根据患者居住地和医院地址信息，以距离患者居住地35英里（56千米）范围作为患者的潜在就医范围，以此范围内的医院为潜在的就医选择，建立选择模型预测每位患者到每家医院就医的概率，构建赫芬达尔-赫尔希曼指数（Herfindal- Helschmann Index, HHI）。 医院综合质量方面，结合政策文件和已有文献依据，建立以国家医疗保障疾病诊断相关分组为基础的综合质量评价指标体系，并通过主成分分析获得医院的医疗质量得分。单种疾病医疗质量指标的选择则参照已有文献。 结果：通过预测患者就医流向，代替实际医院服务量，构建了医院层面和患者个体层面具有外生性的医院竞争指标。医疗综合质量方面形成了涵盖医疗能力（DRGs组数、相对权重总和及病例组合指数）、治疗质量（低风险组死亡率和非计划 30 天再入院率）、患者安全（术后并发症发生率、院内压疮发生率和院内败血症发生率）和效率（费用消耗指数与时间消耗指数）四个维度的指标体系。单种疾病医疗质量用院内死亡和非计划 30 天再入院发生情况来衡量。 第二，竞争对医院综合医疗质量的影响分析。 目的：①构建空间权重矩阵，验证医院空间相关性；②构建系列空间计量模型探究竞争对医院综合质量及各维度质量的影响。 方法：依据纳入/排除标准筛选出综合医院及住院病例数据。采用预测病人流法构建HHI，根据综合质量指标体系获得综合医院整体质量得分；以70英里（112千米）为距离阈值，基于医院之间的地理距离构建逆距离空间权重矩阵，采用拉格朗日乘数检验和莫兰指数验证医院之间的空间相关性。根据空间相关性检验结果建立空间计量模型探究竞争对医疗质量的影响。 结果：拉格朗日乘数检验和莫兰指数检验结果显示医院间的确存在空间相关性，提示一般线性回归模型的局限性，故建立了空间计量模型。研究发现医院市场集中程度指数HHI与医院综合医疗质量呈负相关，即空间模型均提示医院竞争程度越激烈，医院综合质量越高：SAR显示集中指数指标增加一个单位，医院综合质量得分降低0.07（P＜0.001）；SEM显示，集中指数指标增加一个单位，医院综合质量得分降低0.06（P＜0.001）；SDM和SDEM显示市场集中指数指标增加一个单位，医院综合质量降低0.04（P＜0.01）。同时，本研究通过进行医院水平特征变量与医院竞争指数的交互作用分析，发现竞争对医院医疗质量的影响在不同医院等级和产权类型上表现有所不同：仅当医院为二级及以上级别医院，或者为公立医院时，所处市场的竞争增加才会带来质量的提高，对于低级别和社会办医院，其相关关系则不具有统计学意义。本研究对不同质量维度的分析发现，竞争程度的增加也可能会带来部分维度质量的降低，主要表现在院内患者安全（院内压疮发生率和败血症发生率）和资源利用效率（费用消耗指数和时间消耗指数）方面。此外，借助空间计量模型的分析特性，研究发现市场中各医院的综合质量存在正向空间相关性（SAR: ρ=0.06，P＜0.05；SDM:ρ=0.14，P＜0.001），且各维度医疗质量也呈现相似的结果，提示同一市场中部分医院医疗质量的提高可促进整个市场医疗质量的提升。 结论：在我国深化医药卫生体制改革，尤其是公立医院改革中，可以以促进竞争为策略提高医院综合质量。但需要注意加强对于医院院内患者安全和资源利用效率的监管，进一步引导有序竞争形成，促进医院进行质量竞争。医院综合医疗质量存在正向的空间自相关，政策制定者可以充分利用此正向“扩散效应”，有针对性地提高部分医院的医疗质量以带动市场医疗质量的整体提高。 第三，竞争对不同疾病医疗质量影响的异质性。 目的：以常见的高负担性疾病作为研究对象，探究医院竞争对具备不同急诊入院率和费用变异度特征的疾病的服务质量影响的异质性。 方法：根据疾病服务量、院内死亡率和30天非计划再入院率的排名筛选出常见的高负担性疾病。每种疾病样本按照预测病人流法计算具有外生性的HHI。根据患者与本次就医选择医院及邻近医院之间的空间关系构建权重矩阵，建立多水平多成员多分类（Multiple Membership Multiple Classification, MMMC）模型分析竞争对不同疾病健康结局的影响。 结果：共选择了10中常见的高负担性疾病，即：慢性阻塞性肺病、缺血性脑卒中、慢性缺血性心脏病、肺炎、出血性脑卒中、肠梗阻、肝纤维化、心力衰竭、肺源性心脏病和急性心肌梗死。MMMC零模型发现，除了肠梗阻和急性心肌梗死，其他疾病均存在空间近邻效应，提示空间相关性，需使用空间模型以得到较为准确的估计值。结果显示竞争对不同类型的疾病健康结局事件发生风险的影响确实存在异质性。医院竞争对大部分疾病院内死亡和30天非计划再入院发生风险均没有影响。MMMC结果显示竞争程度越激烈，慢性阻塞性肺病和肺炎患者发生院内死亡的风险越高，医院市场集中度的系数分别为-0.34（P＜0.05）和-0.37（P＜0.001）；慢性阻塞性肺疾病和慢性缺血性心脏病再入院风险越高，医院市场集中度的回归系数分别为-0.06（P＜0.05）和-0.12（P＜0.05）；急性心肌梗死患者发生再入院风险越低，医院市场集中度的回归系数为0.37（P＜0.05）。通过分析竞争对住院费用的影响，发现对于紧急程度较弱（急诊入院率较低）的疾病，竞争程度增加与较高的医疗费用相关联；但对于较为紧急（急诊入院率较高）的疾病而言，费用变异度不同，则竞争与费用的相关性也存在差异，表现为竞争程度增加，费用变异度低的急性心肌梗死患者自付费用会降低，而对急诊率近似，但费用变异度高的出血性脑卒中表现为自付费用增加。 结论：竞争对医疗质量的影响具有疾病异质性。对于紧急程度较弱的疾病，竞争程度增加往往与较差的健康结局、较高的医疗费用相关联；对于较为紧急的疾病，竞争增加会提高费用变异度较低的疾病的医疗质量，并降低其医疗费用，但对费用变异度较高的疾病的医疗质量则无影响，且会带来自付费用的增加。提示要促使竞争对患者健康结局带来正面的影响，一方面需要进行医院医疗质量信息的公开，让各医院的医疗质量表现为公众知晓，这样才能激发医院采取积极的措施提高质量。另一方面，对于急症疾病，应规范临床路径的实施与管理，加强费用的控制，减小其变异程度，促使竞争对疾病健康结局带来好的影响。 第四，竞争对医疗质量影响的机制探索。 目的：根据理论框架，建立研究假设，并实证验证医院竞争是否通过增加费用、执业医师数、注册护士数、床位数和设备数来提高医疗质量。 方法：由于本研究主要关心的自变量和因变量只有一个，但涉及的中介变量却有多个，故采用多重中介模型作为验证方法。常见的多重中介模型以一般线性回归为基础方程，由于本研究已证实医院之间存在空间自相关性，故以SDM作为本研究的基础回归方程，并以SDEM模型进行敏感性分析。 结果：通过分析竞争对医院行为的影响，发现面对竞争的加剧，医院会采取增加总的住院费用，降低其中的自付费用，吸纳更多的执业医师和注册护士提升服务供给能力，采购大型设备提高技术能力等行为，但对床位数的影响无统计学意义。行为变化对质量影响的分析结果发现，费用、人力和物力的增加对总体质量均有提升作用。基于空间计量模型的多重中介模型的结果则显示，市场集中程度指数的直接效应为0.06（P＜0.001），而通过改变住院费用、执业医师数和万元以上大型设备数产生的总体间接效应为-0.07（P＜0.001）。间接效应与直接效应的方向相反，为遮掩效应，提示医院竞争越高本身会带来质量的降低，但它促进了医院做出行为的改变，吸纳人才、健全设备，产生校正作用，最终带来了质量的增加。而在所有的遮掩效应中，以增加执业医师带来的效应最强，其校正了竞争对质量带来的负面效应的65.45%。 结论：医院竞争对质量的直接效应为负，但竞争会促进医院吸纳人才、健全设备，并且注重于技术投入，产生遮掩效应，从而校正由于市场分散造成的医疗质量下降的问题。而在所有的遮掩效应中，增加执业医师数产生的效应占比最大，说明在竞争市场中，充足的人力资源是提升医疗质量最为关键的环节。 总结：增强医院竞争可以作为提高医院整体医疗质量的策略。在深化医药卫生体系改革过程，尤其是公立医院改革中，可以通过促进竞争来提高医疗质量。医院综合质量存在正向的“扩散效应”，同一市场中，部分医院医疗质量的提高可以带动周围医院提高医疗质量。但医院竞争的增加对不同特征疾病医疗质量的影响存在异质性，对费用变异度大的疾病的医疗质量往往具有负向的影响，故应推动支付方式改革，缩小同一疾病费用差异，促进有序竞争的形成。通过机制探索发现，医院竞争主要通过促进医院吸纳人才产生提高医疗质量的作用，故应注重人才的培养，保证充足的人力资源供应。
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