摘要
作为婴儿最理想食物，母乳可以为 6个月以下的婴儿提供充足的营养，增强婴儿的免疫力，促进婴儿的健康和发育。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）和联合国儿童基金会（United Nations International Children''s Emergency Fund，UNICEF）建议在婴儿出生后一小时内开始母乳喂养，并持续纯母乳喂养到6个月。然而，从全球来看，仅有42%的新生儿在出生后一小时内接受了母乳喂养，38%的婴儿持续纯母乳喂养婴儿到 6 个月。中国发展研究基金会2019年报告显示，我国0-6月龄婴儿纯母乳喂养率仅为29%，农村地区纯母乳喂养率为 28%，特别是在西部某些偏远农村地区 0-6月龄婴儿纯母乳喂养率仅为 16%。因此，高度关注与改善我国偏远农村地区 0-6月龄婴儿纯母乳喂养状况至关重要。 为改善偏远农村 0-6 月龄婴儿纯母乳喂养状况，首先需要探索影响纯母乳喂养行为的关键影响因素。大量研究已经证实婴儿纯母乳喂养行为受到个体特征及社会经济状况等因素的影响。研究显示，纯母乳喂养行为是一种复杂的学习行为，不仅受到婴儿母亲个人特征的影响，还会受到社会认知和心理因素的影响。然而，既往大多数研究对纯母乳喂养行为的影响因素的探索比较零散，且鲜有研究基于健康相关行为理论对纯母乳喂养行为进行系统性的探索。为此，为了明晰纯母乳喂养行为的影响机制，有必要基于健康相关行为理论进行深入且全面的研究。 基于纯母乳喂养行为的关键决定因素循证设计干预策略是有效促进纯母乳喂养行为的关键一环。虽然大量干预研究在一定程度上改善了纯母乳喂养行为，但也不乏干预效果不甚理想甚至失败的研究。如果在干预实施之前明确促进纯母乳喂养的最佳干预策略将达到事半功倍的效果，近年来，计算机仿真模拟技术的发展使得这一设想成为现实。在干预计划设计阶段通过计算机仿真模拟技术能够明确各种干预措施的效果，有助于找出最佳的干预策略。为此，应用计算机仿真模拟技术对诸多潜在干预措施进行基于场景的仿真模拟，得到最有效的干预策略组合，对干预研究的进一步设计与有效实施具有重要的参考价值。 研究目的： 基于以上研究背景，本研究的目标主要有三点：（1）应用 WHO 和UNICEF 最新制定的评估指标，全面评估四川省某地偏远农村地区 0–6月龄婴儿的母乳喂养状况；（2）基于健康相关行为理论深入探究 0–6月龄婴儿纯母乳喂养行为的影响机制；（3）基于本研究发现的影响纯母乳喂养行为的关键因素及潜在干预措施，通过计算机仿真模拟技术评估潜在干预措施对 0–6月龄婴儿纯母乳喂养行为的改善效果，探索出促进 0–6月龄婴儿纯母乳喂养行为的最佳干预措施。为未来在偏远农村地区有效开展促进纯母乳喂养行为的干预计划的设计提供参考。通过纯母乳喂养行为的改善，从而促进该类地区婴儿的健康成长。 研究内容与方法： 为了实现以上研究目标，本研究通过县-乡-家庭的多阶段随机整群抽样方法，分别于2019年11-12月和2021年7-8月在四川省某偏远农村地区进行了两轮横断面调查，两轮调查按照相同的抽样方法选取常住样本乡镇的 0-6 月龄婴儿及其母亲作为研究对象。研究内容主要包括三个方面：（1）参照 WHO 和UNICEF最新制定的《评估婴幼儿喂养实践的指标：定义和测量方法》，通过文献复习、专家咨询和研究团队讨论设计结构式问卷，主要包括母亲对母乳喂养的认知、态度、自我效能、家庭支持、母乳喂养的障碍、行为意向及应对计划等。通过描述性分析展示四川省偏远农村地区 0–6月龄婴儿母乳喂养状况，并通过面积图的形式展示不同月龄婴儿母乳喂养模式的变化；根据非母乳喂养、混合喂养及纯母乳喂养将婴儿当前喂养状态进行分类，运用调整后的多分类logit 模型初步探究纯母乳喂养行为的个体、家庭及卫生服务因素。（2）分别基于改进的计划行为理论（Extended Theory of Planned Behavior，ETPB）、健康行动过程取向模型（Health Action Process Approach，HAPA）和整合行为理论构建影响纯母乳喂养行为的结构方程模型，并纳入初步探索中发现的影响纯母乳喂养的个体、家庭及卫生服务因素作为协变量，探究 0–6月龄婴儿母亲的纯母乳喂养行为的影响机制。（3）基于以上研究发现确定的影响纯母乳喂养行为的关键因素及潜在的促进纯母乳喂养的潜在干预措施，通过Python建立代理人基模型（agent-based model，ABM），仿真模拟潜在干预措施对0-6月龄婴儿纯母乳喂养行为的干预效果，探索 0–6月龄婴儿纯母乳喂养行为的最佳干预措施或干预措施的组合。 研究结果： 本研究共计纳入 1545 对婴儿及其母亲，婴儿平均月龄为 3.42 个月（SD=1.82），52.56%为男婴，早产率为 4.92%，低出生体重率为 5.05%；婴儿母亲平均年龄为 28.21 岁（SD=4.85），69.58%为初中或高中文化。几乎所有（96.96%）的婴儿接受过母乳喂养，初乳喂养率达到 87.06%，但早开奶率仅为 23.37%，纯母乳喂养率仅为 36.25%，纯母乳喂养率随婴儿月龄不断下降，从0月龄的43.47%下降到6月龄的20.40 %。相较于非母乳喂养，纯母乳喂养的促进因素包括在爱婴医院分娩（RRR=0.62，95%CI 0.39-0.98）、产后访视（RRR=0.65，95%CI 0.44-0.92）、母乳喂养指导（RRR=0.83，95%CI 0.76-0.93）、心理健康指导（RRR=0.69，95%CI 0.49-0.97）、常浏览育儿软件（RRR=0.52， 95%CI 0.29-0.96）和育儿微信群交流（RRR=0.76，95%CI 0.69-0.84）；纯母乳喂养的阻碍因素包括母亲为初产妇（RRR=1.55，95%CI 1.04-2.30）、婴儿月龄（RRR=1.37，95%CI 1.25-1.52）、婴儿早产（RRR=2.32，95%CI 1.09-4.92）和下奶太慢（RRR=1.70，95%CI 1.12-2.57）。相较于混合喂养，纯母乳喂养的促进因素包括在爱婴医院分娩（RRR=0.84，95%CI 0.76-0.91）、产后访视（RRR=0.76，95%CI 0.54-0.83）、母乳喂养指导（RRR=0.73，95%CI 0.66-0.80）、心理健康指导（RRR=0.58，95%CI 0.53-0.85）、常浏览育儿软件（RRR=0.43， 95%CI 0.20-0.91）和育儿微信群交流（RRR=0.69，95%CI 0.47-0.89）；纯母乳喂养的阻碍因素包括母亲为初产妇（RRR=1.55，95%CI 1.04-2.30）、婴儿月龄（RRR=1.15，95%CI 1.08-1.23）和母乳不足（RRR=1.72，95%CI 1.26-2.37）。 基于 ETPB、HAPA 及整合行为理论建立的模型对纯母乳喂养行为的解释度分别为 34%，49%和 52%，可见整合行为理论对纯母乳喂养行为的解释度最高。基于 ETPB 模型发现对纯母乳喂养行为影响最主要的理论要素为行为意向（β=0.48，95%CI 0.43-0.54）和自我效能（β=0.32，95%CI 0.28-0.36）；基于HAPA 模型发现对纯母乳喂养行为影响最主要的理论要素为维持自我效能（β=0.43，95%CI 0.38-0.48），其次为行动自我效能（β=0.28，95%CI 0.23-0.34）和应对计划（β=0.28，95%CI 0.22-0.36）；基于整合行为理论发现对纯母乳喂养行为影响最主要的理论要素为维持自我效能（β=0.45，95%CI 0.39-0.49），其次为应对计划（β=0.34，95%CI 0.29-0.39）和行动自我效能（β=0.29，95%CI 0.24-0.33）。同时，三个理论模型均发现母乳喂养指导、产后访视、在育儿微信群交流和常浏览育儿软件不仅对纯母乳喂养行为产生直接影响（β介于 0.14-0.55），而且能够以行为意向和应对计划为中介对纯母乳喂养行为产生间接影响（β介于0.03-0.18）。 研究结论： 四川省某地偏远农村 0-6 月龄婴儿母乳喂养状况不容乐观，尤其是早开奶率和纯母乳喂养率较低，且纯母乳喂养率随婴儿月龄不断下降。整合改进的计划行为理论和健康行动过程取向模型所形成的整合行为理论对纯母乳喂养行为的解释度明显增强，且理论要素自我效能、行为意向和应对计划对纯母乳喂养行为产生重要影响；同时，母乳喂养指导、产后访视、育儿微信群交流和常浏览育儿软件不仅对纯母乳喂养行为产生直接影响，还能够以行为意向和应对计划为中介对纯母乳喂养行为产生间接影响；爱婴医院分娩和心理健康指导对纯母乳喂养行为产生相对弱的直接影响。经模拟仿真发现母乳喂养指导是促进纯母乳喂养行为的最佳独立干预措施；母乳喂养指导、产后访视、育儿微信群交流和常浏览育儿软件是促进纯母乳喂养行为的最佳干预措施组合。由此，未来在进行促进母乳喂养的干预时，可以优先开展面对面的母乳喂养指导，并在基础上，辅以线上网络干预（建立育儿微信群和鼓励婴儿母亲使用儿软件），将更加有利于改善婴幼儿纯母乳喂养状况。本研究结果能够为促进母乳喂养行为的影响因素诊断、干预策略设计提供全面的参考与全新的思路，同时为制定偏远农村地区促进纯母乳喂养的有效策略提供科学依据。
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