摘要
本文分为以下两个部分进行探讨： 第一部分 非sJIA患者的临床特点 目的: 分析非全身型幼年特发性关节炎(systemic juvenile idiopathic arthritis,sJIA)的临床特点并比较各亚型幼年特发性关节炎(juvenile idiopathic arthritis,JIA)间的差异，以提高对该病的认识。 方法: 收集2021年1月至2023年1月在山西医科大学第二医院全科医学科住院或者门诊诊断明确的未经治疗的非sJIA患者的病例资料，总结其临床特点。 结果: 共收集67例非sJIA病例(oJIA32例，pJIA21例，ERA 14例)，其中男性34例，女性33例，男女比例约为1.03∶1;发病年龄在1岁到16岁，平均为10.51±4.08岁。oJIA、pJIA、ERA 男女比分别为1.13∶1、0.4∶1、3.67∶1,pJIA多发于女性，ERA多发于男性;发病的平均年龄分别为9.0±4.41岁、11.90±3.43岁、11.86±3.03岁，oJIA发病年龄最早。各JIA亚型间性别构成、发病年龄比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。在受累关节中，最常受累关节为膝关节，占70.15％,其中oJIA、pJIA患者最常受累关节均为膝关节，分别占84.38％、71.43％,ERA患者最常受累关节为髋关节，占57.14％。各JIA亚型间腕关节、近端指间关节、膝关节、髋关节受累情况比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。在实验室化验检测方面，ESR增快发生率为41.79％,其中pJIA最多，有57.14％患者出现ESR增快，oJIA最少，只有31.25％,各JIA亚型间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）;CRP增高发生率为32.84％,其中pJIA最多，有52.38％患者出现CRP增高，ERA最少，只有14.29％,各JIA亚型间比较,差异有统计学意义（P＜0.05）。免疫学指标RF、ANA、抗CCP抗体、抗 MCV抗体阳性率分别为17.91％、14.93％、13.43％、11.84％,均最多见于pJIA,其阳性率分别为38.10％、19.05％、28.57％、28.57％,在ERA中最少见。各JIA亚型间比较，RF、抗MCV抗体阳性率差异有统计学差异（P＜0.05）,ANA、抗CCP抗体阳性率差异无统计学意义（P＞0.05）。HLA-B27总体阳性率为13.43％,最多见于ERA,最少见于oJIA,其阳性率分别为28.57％、9.38％。各亚型间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。在检测的所有细胞因子中，TNF-α升高发生率最高（70.97％）,其次为IL-6（51.61％）。在oJIA、pJIA、ERA中，TNF-α升高发生率分别为60％、85％、75％,差异无统计学意义（P＞0.05）。IL-6 升高发生率 pJIA（80.00％）＞oJIA（46.67％）＞ERA（16.67％）,差异有统计学意义（P＜0.05）。纳入患者的JADAS27评分平均为15.81±7.04 分，其中pJIA患者评分为21.98±5.36 分，oJIA评分为11.76±4.68分，pJIA患者评分明显高于oJIA,差异有统计学意义（P＜0.05）。JADAS27最低值为5分，最高值为34.4分，根据疾病活动度分度，初诊患者来就诊时都至少处于中度甚至高疾病活动度。 结论: 我们的研究发现在oJIA、pJIA、ERA中，oJIA最常见，在性别构成方面，pJIA多发于女性，ERA多发于男性;在发病年龄方面，oJIA发病最早。oJIA、pJIA患者最常受累关节均为膝关节，ERA为髋关节。疾病活动期可有炎性指标ESR、CRP升高，部分患者自身抗体呈阳性，其中pJIA患者RF、抗MCV抗体阳性率最高。在细胞因子中，TNF-α、IL-6水平升高最常见，尤其在pJIA中，明显升高，它们可能与非sJIA患儿疾病发生发展关系最密切。 第二部分 TNF-α拮抗剂治疗非sJIA的随访观察研究 目的: 探讨TNF-α拮抗剂阿达木单抗与依那西普治疗非sJIA的疗效与安全性，并进行相互比较，以及两者应用于不同亚型JIA中有无区别，以指导临床用药，优化非sJIA患者的诊疗方案，促进非sJIA患者疾病缓解、健康成长。 方法: 选取常规非甾体类抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)、传统改善病情抗风湿药(disease modifying anti-rheumatic drugs,DMARDs)治疗3月后疾病改善低于50％或反复发作、仍有活动性关节炎，或存在预后不良因素或并发症的40例非sJIA患者，根据医患共同决策选择TNF-α拮抗剂阿达木单抗或依那西普治疗，并签署知情同意。在治疗后的1、3、6、12个月进行随访，采用ESR、CRP、JADAS27对疾病活动度进行评价、采用 ACRPedi30/50/70/90对疾病改善情况进行总体评估，以此来评价阿达木单抗与依那西普的疗效，对比分析两者间的差别以及其用于不同亚型JIA中的有效性。同时记录治疗期间发生的不良反应，以评估安全性。 结果: 40例非sJIA患儿中oJIA15例，pJIA14例，ERA11例。其中男性23例，女性17例，男女比约为1.35∶1;发病年龄在1～16岁之间，平均为10.55±4.06岁;27例接受阿达木单抗治疗，13例接受依那西普治疗。在控制炎症反应方面，阿达木单抗和依那西普均能有效降低炎症指标ESR、CRP水平，在阿达木单抗组，治疗后第6、12个月随访时的ESR水平以及第3、6、12个月随访时的CRP水平，与治疗前相比明显下降(P＜0.05);在依那西普组，治疗后第1、3、6、12个月随访时，ESR、CRP水平与治疗前相比，均明显下降(P＜0.05)。两组间比较，差异无统计学意义(p＞0.05)。在不同JIA亚型中，两者用于pJIA时，治疗后第1,3、6、12个月随访的ESR、CRP水平与治疗前相比，均明显下降(P＜0.05);用于oJIA时，ESR、CRP水平与治疗前相比，均变化不大（P＞0.05）;用于ERA时，治疗后第1、3、12个月随访时的ESR水平，以及第1、3、6、12个月随访时CRP水平，与治疗前相比，均变化不大（P＞0.05）。此外，两者在不同JIA亚型间比较，无明显差异（p＞0.05）。在疾病活动总体评估方面，阿达木单抗与依那西普均能快速降低JADAS27评分，治疗后第1,3、6、12月随访时，JADAS27评分与治疗前相比明显下降（P＜0.05）。在oJIA、pJIA中，两者无明显差别（P＞0.05）。在改善病情总体评估方面，阿达木单抗和依那西普均能够很好改善非sJIA患儿的病情，阿达木单抗组治疗1、3、6、12个月后的ACRPedi30/50/70/90达标率分别为72.00％/64.00％/16.00％/12.00％、78.95％/73.68％/57.89％/42.11％、70.00％/70.00％/70.00％/50.00％、100.00％/100.00％/100.00％/50.00％;依那西普组治疗1、3、6、12个月时的ACRPedi30/50/70/90达标率分别为75.00％/66.67％/41.67％/25.00％、91.67％/91.67％/91.67％/75.00％、100.00％/100.00％/100.00％/88.89％、75.00％/75.00％/75.00％/75.00％,两组间比较，ACR30/50达标率无明显差异（P＞0.05）,ACR70/90达标率，依那西普组明显优于阿达木单抗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。各亚型JIA间ACRPedi30/50/70/90相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。在安全性方面，治疗期间无严重不良事件发生，主要为注射部位局部反应，其次2例（5％）出现肝酶升高，1例（2.5％）出现皮疹，1例（2.5％）出现腹痛，但均为轻度，且经对症治疗后好转。 结论: TNF-α拮抗剂阿达木单抗和依那西普均能有效减轻炎症反应，控制疾病活动。在控制炎症反应方面，依那西普降低炎症指标快速、显著，但两者相比较，无明显差别。各JIA亚型中，两者用于治疗pJIA时，效果最好，炎症指标改善快速、显著，且两者无明显差别。在改善疾病总体活动方面，两者均能快速有效地降低JADAS27评分，且对oJIA、pJIA均效果显著，两者无明显差别。在改善病情总体评价方面，阿达木单抗和依那西普均能够很好改善非sJIA患儿的病情，依那西普ACRPedi70/90达标率明显高于阿达木单抗组，其疗效优于阿达木单抗。针对各亚型JIA,TNF-α拮抗剂（阿达木单抗、依那西普）的总体疗效无明显差别。此外，阿达木单抗和依那西普安全性良好，均无严重不良反应发生。
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