摘要
目的:在肿瘤放射治疗过程中，患者的呼吸运动、图像扫描方式、体位固定方式、肿瘤大小以及数目等，一直都是影响肿瘤精确治疗的重要因素。对于体积较小，或位于肺下叶的胸部肿瘤，呼吸运动对治疗疗效的影响最大。传统意义上放疗医师根据经验外扩靶区来包含呼吸运动幅度，但是当外扩偏小时，则会出现脱靶甚至漏靶的现象;外扩过多时，难免出现正常组织受照射剂量偏高，这些都会对患者的预后产生严重的不良反应。所以本研究在对原发性或转移性肺癌患者进行立体定向体部放射治疗(SBRT)时，采用4D-CT联合呼吸门控技术进行放疗前扫描，设计出呼吸门控计划和常规放疗计划，通过比较两组计划的靶区大小、剂量学差异、放疗不良反应及临床疗效，来评估4D-CT联合呼吸门控技术应用于肺癌立体定向体部放疗的可行性。 方法:收集2019年6月至2022年9月在扬州大学附属医院放疗中心治疗的原发性或转移性肺癌患者39例(共58个病灶)，通过4D-CT联合呼吸门控的图像扫描，将患者的CT数据组通过4D软件程序进行处理，共得到10组CT图像。将获得的10组带有呼吸时相的CT图像导入Varian Eclipse 15.5系统工作站后，放疗医师在10组图像上勾画GTV,然后将10组图像融合成全时图像，得到常规放疗计划的ITV1,通过一定范围的外扩形成PTV1,用于模拟常规放疗下的CT图像。选取呼吸幅度较少的5～6组图像融合，得到ITV2,按一定范围外扩形成PTV2,从而形成呼吸门控图像。对每一例患者设计出呼吸门控计划和常规放疗计划，所有患者均采用SBRT,计划给予6MV-X线照射PTV,放疗总剂量为60Gy/8F。比较两组计划勾画的靶区和危及器官的体积及剂量，并在治疗结束6月内进行随访观察放疗不良反应及疗效。 结果:(1)与常规计划相比，呼吸门控计划下的ITV、PTV体积更小，58个病灶的ITV平均体积分别为(8.3±7.9)cm3、(12.4±12.1)cm3,PTV 平均体积分别为(21.5±17.7)cm3、(28.8±23.7)cm3,差异具有显著的统计学意义(P＜0.001)。13例患者存在肺内多发转移灶，共32个病灶，ITV平均体积分别为(6.0±6.2)cm3、(9.1±9.9)cm3,PTV平均体积分别为(15.9±15.1)cm3、(21.8±21.5)cm3,差异具有显著的统计学意义(P＜0.001)。(2)门控计划和常规放疗计划的95％PTV接受的剂量(D95)分别为(6 063.5±100.6)cGy、(6 014.2±101.6)cGy,差异有统计学意义(P=0.007),但是两组计划PTV接受的平均剂量(Dmean)、最小剂量(Dmin)、最大剂量(Dmax)、5％PTV接受的剂量(D5)以及50％PTV接受的剂量(D50)无统计学意义;两组计划的靶区适形性指数分别为(0.8±0.05)、(0.7±0.08),差异有统计学意义(P=0.005)。对于肺内多发病灶，门控计划和常规放疗计划的95％PTV接受的剂量(D95)分别为(6 063.5±100.6)cGy、(6 014.2±101.6)cGy,差异有统计学意义(P=0.003)。(3)两组计划的正常肺组织接受放射剂量高于20Gy照射的体积百分比(V20)分别为(6.3±4.5)％、(7.4±4.8)％,差异具有统计学意义(P=0.009),同时接受放射剂量高于5Gy照射的体积百分比(V5)分别为(19.2±11.1)％、(22.5±11.4)％,差异具有统计学意义(P=0.009);门控计划下双肺接受的平均剂量为(403.5±230.2)cGy,显著小于常规计划的平均剂量(506.1±249.4)cGy,差异具有显著的统计学意义(P＜0.001);两组计划的1cm3脊髓体积接受的剂量分别为(1 165.4±960.4)cGy、(1 372.3±1023.4)cGy,差异具有统计学意义(P=0.02);同时门控计划下心脏接受的平均剂量为(247.2±262.1)cGy,小于常规计划的剂量(360.1±378.1)cGy,差异具有统计学意义(P=0.01)。随访结果中放射性肺炎发生率为32.4％,局部控制率达81.1％。 结论:与常规放疗计划相比，4D-CT联合呼吸门控技术治疗肺原发性和转移性肿瘤疗效确切，尤其适用于多发肺转移瘤患者，能精确追踪多个肿瘤位置，可以显著改善靶区体积及靶区剂量，提高局部控制率，在保证靶区剂量的同时，进一步降低周围正常组织的剂量。
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